martes, 17 de abril de 2012

Semiología de las extremidades



Examen de los vasos sanguíneos periféricos


El sistema venoso de retorno de los miembros inferiores consta de tres sistemas importantes: sistema venoso profundo; sistema venoso superficial y sistema venoso comunicante.


1) Las venas profundas (subaponeuróticas) tienen como función canalizar el retorno venoso desde los pies hasta la cava. Más de las tres cuartas partes de la sangre venosa circulan por las venas profundas. Dichas venas acompañan a las arterias respectivas, peroneas, tibiales posteriores, poplítea y femoral. La patología del sistema venoso profundo producirá una clínica
de insuficiencia venosa, con edemas en la extremidad afecta y prácticamente sin signos clínicos directos.


2) Las venas superficiales tienen una misión diferente. Constituyen una especie de reservorio de sangre para momentos en que sea necesario un aflujo adicional. Este sistema lo forman la safena interna y la externa. La safena interna nace en el borde interno del pie, discurre superficialmente bajo la piel de la cara interna de pierna y muslo y va a desembocar en la ingle en el cayado de la safena interna. La safena externa nace del borde externo del pie y sigue un trayecto posterior en la pantorrilla para desembocar en el cayado de la safena externa en el hueco poplíteo. La patología de las venas superficiales puede dar lugar a signos clínicos precoces y floridos (por su situación, la inspección y la palpación resultan mucho más fáciles), pero raramente determinará insuficiencia venosa manifiesta.


3) Las venas comunicantes comunican las venas superficiales con las profundas, de manera que a través de ellas las venas superficiales drenan en las profundas. Estas comunicantes están provistas de válvulas, orientadas de forma que impidan el paso de la profundidad a la superficie y en cambio lo permitan de la superficie a la profundidad. Su flujo es por tanto unidireccional, pero cuando se lesionan sus válvulas, el flujo es bidireccional, y la sangre del sistema profundo pasará a las venas superficiales, que se dilatarán y se tornarán varicosas.


En condiciones fisiológicas normales, la sangre venosa de los tegumentos y tejido celular subcutáneo discurre por las venas superficiales, y en cambio, la sangre de los músculos y huesos es recogida por el sistema venoso profundo, encontrándose ambos sistemas en los puntos de reunión, llamados cayado de la safena interna y de la externa. En estos dos puntos, las dos corrientes forman una sola para llevar la sangre de toda la extremidad hacia el corazón. La dirección centrípeta de la corriente viene asegurada por las válvulas que existen en el trayecto de las venas, tanto superficiales como profundas.


En la exploración clínica se valorará la distribución, la forma y el color de la red venosa superficial, la presencia de edemas, la temperatura cutánea y se palparán los trayectos venosos. Antes del desarrollo de las técnicas actuales de diagnóstico incruento de enfermedades venosas, los métodos de evaluación dependían de la exploración física con base en la compresión llevada a cabo en varios sitios.




· Trombosis venosa profunda: También conocida como tromboflebitis profunda, consiste en la formación de trombos en las venas con oclusión total o parcial de la luz. La trombosis dentro de una vena produce invariablemente cambios inflamatorios de su pared, de ahí el sinónimo de tromboflebitis. La trombosis venosa profunda es importante por tres motivos:


1. Es la causa más frecuente de TEP (hasta un 50% de las TVP no tratadas pueden producir TEP).


 2.  Su diagnóstico puede ser difícil, ya que en muchas ocasiones pasa desapercibida.


3. Otra consecuencia de la trombosis venosa profunda es el desarrollo de insuficiencia venosa crónica (ver más adelante). Al ser una entidad potencialmente grave, requiere de ingreso y tratamiento rápido.




Etiología: 
La tríada de Virchow (estasis, hipercoagulabilidad o traumatismo), sigue siendo un resumen muy adecuado de las patologías que se pueden asociar con TVP:
• Encamamiento.
• Cirugías: sobre todo la traumatológica (en la cirugía de cadera se puede producir TVP hasta en el 50%) y abdominal.
• Embarazo.
• Insuficiencia cardíaca.
• Hipercoagulabilidad: déficit de AT-III, proteína C y S, entre otras.
• Neoplasias: páncreas, ovario, pulmón, mama, (a veces se asocian a trombosis superficial o a tromboflebitis migratoria, siendo considerado un síndrome paraneoplásico).


En el caso de que se afecten las venas proximales, la clínica puede ser más evidente. El síntoma más frecuente es el dolor de la pantorrilla, pero pueden aparecer tumefacción, rubor y aumento de las colaterales superficiales de la extremidad afecta. A veces, el estasis venoso produce una desaturación de la hemoglobina que proporciona un tinte cianótico a la extremidad afecta que se denomina flegmasia cerúlea dolens. Si la presión en los capilares aumenta mucho, se puede producir el dato contrario (palidez), lo cual es conocido como flegmasia alba dolens. El signo de Homans (dolor en la pantorrilla con la flexión dorsal del pie) es de muy escasa validez.




· Trombosis de las venas superficiales: La trombosis de las venas superficiales no produce embolias pulmonares ni insuficiencia venosa crónica. En los brazos, la causa más frecuente es la inyección intravenosa de líquidos irritantes; en las piernas la causa suelen ser las venas varicosas. Con menor frecuencia puede verse tromboflebitis superficial en la tromboangitis obliterante y en el síndrome de Trousseau (tromboflebitis migratoria asociada a cáncer).


Las manifestaciones clínicas se distinguen fácilmente de la trombosis de venas profundas, ya que al estar el trombo en una vena superficial, es fácil visualizarlo y palparlo. A la exploración se palpa un cordón indurado y doloroso a lo largo del trayecto de la vena afecta, así como rubefacción y calor local.


El tratamiento consiste en elevar la extremidad afecta, reposo moderado y la aplicación de calor local. Se aconseja el uso de una media elástica y tratamiento antiinflamatorio. Como la tendencia embolígena es prácticamente nula, no se aconseja tratamiento anticoagulante, pero si aparece una trombosis en la vena safena mayor a nivel de la cadera, está indicado considerar el tratamiento anticoagulante por la proximidad a la vena femoral común.


· Varices: son venas anormalmente dilatadas y tortuosas que se encuentran con gran frecuencia en la práctica clínica. Aunque puede afectarse cualquier vena del cuerpo, la localización más frecuente es en las venas superficiales de las piernas. Su gravedad oscila desde un simple problema estético por la deformidad que las varices producen en las piernas hasta la aparición Las venas varicosas pueden ser primarias o  secundarias. Las primarias resultan de un desarrollo defectuoso de las paredes venosas con debilidad congénita de las mismas. Las varices secundarias se producen por insuficiencia venosa profunda y por incompetencia de las venas perforantes. Este último tipo suele ser secundario a tromboflebitis profunda y, al hacerse incompetentes las válvulas, la sangre impulsada por la presión ortostática, al ponerse el enfermo de pie, irrumpe en el sistema superficial inyectando sangre a presión en las venas superficiales que se irán dilatando progresivamente.


La etiología del proceso varicoso no está clara (especialmente en el caso de las venas varicosas primarias) aunque se conocen una serie de factores que predisponen y favorecen la aparición de varices. El factor más importante es la postura. Cuando las piernas están declives en períodos prolongados, se eleva mucho en ellas la presión venosa. Por tanto, las ocupaciones que exigen estar mucho tiempo de pie (camareras, peluqueras...) originan con frecuencia estasis venoso y edema en los pies. Aproximadamente la mitad de los pacientes con venas varicosas primarias tienen antecedentes familiares y este tipo de varices tienen una frecuencia doble en las mujeres. Otras situaciones predisponentes al desarrollo de varices son el embarazo, la obesidad y las masas tumorales que dificultan el flujo del retorno venoso.




Los pacientes con varicosidades suelen ir al médico por la deformidad estética de sus piernas. Más adelante aparece dolor inespecífico con sensación de pesadez de las piernas que puede atribuirse a congestión y acumulación de sangre en el sistema venoso superficial dilatado. A estos síntomas se añaden parestesias, hiperestesia cutánea, hinchazón vespertina, calambres nocturnos y trastornos tróficos. Todos estos síntomas empeoran si la persona está sentada o erecta por tiempo prolongado y menguan con la elevación de las piernas por encima del nivel del corazón.


Si se coloca al paciente de pie, pueden observarse áreas venosas dilatadas, tortuosas y elongadas. La inspección es muchas veces suficiente para llegar al diagnóstico del síndrome varicoso, valorándose distribución, forma y color de la red venosa superficial. Para averiguar la localización de las válvulas incompetentes nos valemos de tres pruebas clínicas diagnósticas, que son: la prueba de Schwartz, la de Trendelenburg y la de Perthes. Ocasionalmente, la venografía o el Doppler pueden ayudar a aclarar las características anatómicas.






Prueba de Brodie Trendelemburg: Sirve para explorar la normalidad de la válvula ostial, es decir la válvula que está situada en la desembocadura de la vena safena interna en la vena Femoral y consiste en lo siguiente: 
a. Con el paciente acostado elevar la pierna varicosa y vaciar las venas varicosas.


b. Colocar una ligadura elástica en la raíz del muslo ocluyendo la vena safena.


c. Poner de pie al paciente y observar las venas de la pierna. Si no hay llene venoso de arriba hacia abajo, después de 17" las venas empiezan a llenarse de abajo hacia arriba como consecuencia del retorno sanguíneo normal; si en este momento, se retira la ligadura y el llene venoso de arriba hacia abajo es instantáneo, las várices tendrían su origen en insuficiencia de la válvula ostial.


Prueba  de Perthes: Sirve para averiguar la presencia o no de patología venosa profunda, a) con el paciente de pie se coloca una ligadura elástica supracondílea que ocluya la vena safena interna y se invita al paciente a caminar; si el paciente camina sin dolor ni molestias, una o dos vueltas en la sala de examen y las várices desaparecen, significa que el sistema venoso profundo está indemne; si por el contrario, el paciente al caminar acusa molestias y dolor en la pierna examinada, es señal de que el sistema venoso profundo está enfermo u obstruido.


Prueba de la percusión: Consiste en palpar a distancia la onda que crea la percusión sobre una vena, generalmente la percusión se efectúa en el segmento más distal (v.g. maleolo int.) y la palpación se hace a nivel de rodilla (cara interna), normalmente la onda percutoria no debe palparse más allá de 7 cm de tal manera que si uno percutiendo en maleolo palpa la onda en rodilla, es señal de que las válvulas de la vena safena están insuficientes. Aún más: si percutimos en muslo y palpamos la onda en la pierna es señal de que las válvulas están invertidas y la insuficiencia es total.


Las complicaciones de las varices, aunque de desigual trascendencia clínica, son frecuentes y numerosas. Aparecen trastornos cutáneos característicos secundarios al estasis vénulo-capilar como desde un simple edema local con cianosis, dermatitis, hipodermitis, pigmentación, etc., hasta la induración supramaleolar o maleolar interna cuya cronicidad facilita la aparición de la úlcera venosa. De mayor trascendencia es la tromboflebitis o la rotura espontánea o traumática de la vena varicosa, con hemorragia (varicorragia).


El tratamiento consiste en la eliminación de la vena Safena enferma, sus tributarias y concomitantemente la ligadura de las venas perforantes, detectadas insuficientes y que tiene mucho que ver con la recidiva varicosa.




· Insuficiencia venosa crónica: Este síndrome está constituido por diversos signos y síntomas que incluyen edema, dolor, cambios en la piel (pigmentación, eccema, induración) y ulceración de la extremidad inferior. Es el resultado final de la insuficiencia valvular de las venas, lesionadas generalmente como consecuencia de una tromboflebitis antigua.

Este síndrome se debe casi siempre a TVP aguda con obstrucción residual y válvulas incompetentes. Después de la trombosis de una vena profunda, cerca del 50% de los enfermos desarrollan el síndrome postflebítico, que se manifiesta como insuficiencia venosa crónica. El proceso patológico primario consiste en recanalización de las venas profundas con deformidad e insuficiencia de las válvulas venosas, de tal forma que son incapaces de impedir el flujo retrógrado de la sangre. En estas circunstancias el descenso de la presión venosa que habitualmente se produce con la marcha no aparece, por lo que el incremento en el riego sanguíneo con el ejercicio puede aumentar la hipertensión venosa y producir dolor isquémico que se conoce como “claudicación venosa”. El que los capilares venosos de las extremidades inferiores deban sostener presiones elevadas conduce a un aumento de la trasudación de líquido hacia el compartimiento extravascular con formación de edema.

El cuadro clínico es muy característico y consiste en la hinchazón crónica de la pierna. En una primera fase el edema es blando, se reduce con la elevación de las piernas y va aumentando a lo largo del día en relación con el ortostatismo, pero con el tiempo se convierte en duro e irreductible.
La típica pigmentación de la piel se debe a la extravasación de eritrocitos con el consiguiente depósito de hemosiderina. Las úlceras de estasis venosa que se producen son característicamente indoloras, y tienden a curar con el reposo. Su localización habitual es en la región del maléolo interno o justo por encima, siendo infrecuente en la región externa y en el pie, dato que las diferencia de las úlceras por isquemia arterial que comienzan a nivel de los dedos, en correspondencia con las partes más distales del árbol arterial.


Trastornos arteriales:

· Tromboangitis obliterante: (enfermedad de Buerger) es una enfermedad vascular inflamatoria oclusiva que afecta a arterias de pequeño y mediano tamaño y a las venas de las extremidades inferiores y superiores y cuya patogenia no se ha determinado, aunque parece estar unida íntimamente al tabaco. Las manifestaciones clínicas comprenden la tríada de claudicación de la extremidad afecta, fenómeno de Raynaud (40% de los casos) y tromboflebitis migratoria de las venas superficiales.

Comienza antes de los 35-40 años de edad en la mayoría de los pacientes, con un claro predominio en el sexo masculino. El tabaquismo de 20 cigarrillos o más al día es la causa más frecuentemente relacionada con esta enfermedad, hasta el punto de que las remisiones y recaídas están relacionadas con la interrupción y reanudación del hábito de fumar. La existencia de una predisposición genética es sugerida por la prevalencia aumentada de los antígenos HLA B5 y A9 en pacientes con esta enfermedad. Puede que algunos fenotipos susceptibles sean hipersensibles a los productos del tabaco y que la hipersensibilidad mediada por células contribuya a la lesión vascular.

La enfermedad se inicia generalmente en forma de claudicación intermitente progresiva hasta hacerse de reposo, y que con el tiempo evoluciona a la aparición de úlcera y gangrena de uno o más dedos y por último, de todo el pie o la mano, en cuyo caso se hace necesaria una amputación. La claudicación suele estar limitada a la parte inferior de las pantorrillas y los pies o a los antebrazos y las manos, debido a que esta enfermedad afecta principalmente a los vasos distales. Por esta misma razón la gangrena, si aparece, es acral y son las arterias digitales las que sufren más a menudo el proceso, aunque puede observarse también en las arterias radial o cubital.

El dolor en la enfermedad de Buerger es muchas veces insoportable y  no permite al paciente descansar de noche. El único alivio que se obtiene resulta de colocar la extremidad afectada en declive. La exploración física muestra pulsos braquiales y poplíteos normales y reducción o desaparición de los pulsos radial, cubital o tibial. Pueden existir signos de isquemia tisular crónica, como pérdida del pelo de los dedos, atrofia de la piel, uñas frágiles y rubor al bajar la extremidad. En ocasiones, la enfermedad de Buerger se acompaña de fenómeno de Raynaud y de tromboflebitis migratoria de las venas superficiales.

Las manifestaciones clínicas son muy típicas de la enfermedad de Buerger, pero también pueden aparecer en otras, sobre todo en las enfermedades del tejido conectivo. El síndrome CREST, el LES, la AR asociada a vasculitis o la enfermedad mixta del tejido conectivo, son algunas de las enfermedades que pueden cursar con manifestaciones muy similares a la tromboangitis obliterante.




· Fístula arteriovenosa: se entiende por fístula arteriovenosa la comunicación directa entre el sistema arterial y venoso, sin pasar por el lecho capilar.
Las fístulas arteriovenosas pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo y ser congénitas o adquiridas. Las fístulas arteriovenosas congénitas son poco frecuentes y son consecuencia de la persistencia de vasos embrionarios que no se diferencian en arterias o venas. Las fístulas arteriovenosas adquiridas son más frecuentes y pueden haber sido creadas con una finalidad terapéutica, como para proporcionar un acceso a la hemodiálisis, u ocurrir como consecuencia de un traumatismo penetrante, como una herida por arma de fuego o arma blanca.

Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas y dependen de la localización y el tamaño de la fístula. En las de larga duración, el aumento de la presión venosa puede originar edema periférico, insuficiencia venosa crónica, dilatación, alargamiento y avalvulación
de las venas, que adquirirán un aspecto varicoso. En la porción distal de la extremidad puede haber manifestaciones de isquemia. Si la fístula se ha establecido antes de la pubertad puede conducir a una hipertrofia con alargamiento de la extremidad afecta. A nivel general, las grandes fístulas arteriovenosas pueden aumentar el gasto cardíaco y conducir a la instauración de una insuficiencia cardíaca con gasto alto.






· Fenómeno de Raynaud: el fenómeno de Raynaud consiste en episodios recurrentes de vasoconstricción en los dedos (por lo general, de las manos) producidos por exposición al frío o emociones intensas. En los casos más clásicos se presenta la siguiente secuencia: palidez, cianosis y rubor.
Las pacientes suelen ser mujeres jóvenes que han experimentado episodios de vasoconstricción secundarios a la exposición al frío o a una tensión emocional, con una secuencia típica que consiste en:
1) Palidez, secundaria al intenso vasoespasmo de las arterias digitales. Al principio de la enfermedad se observa únicamente en las falanges distales y posteriormente a nivel de todo el dedo.

2) Cianosis, tras varios minutos, a consecuencia de la presencia de sangre desoxigenada en capilares y vénulas.

3) Rubor, por una fase de hiperemia reactiva tras la resolución del vasoespasmo, en que aumenta espectacularmente el flujo en las arteriolas y capilares.

Estos cambios en la coloración persisten durante unos minutos y suelen afectar uno o varios dedos a la vez, pero raramente toda la mano o el pie.







Trastornos linfáticos:

Linfedema: es la acumulación exagerada de linfa en las extremidades, generalmente en las inferiores. Puede ser causado por anomalías o bloqueo de los vasos linfáticos o por procesos patológicos de los ganglios. El edema persistente produce un aumento de tejido fibroso intersticial. Las secuelas de este linfedema son un aumento del tamaño de la zona afectada, aspecto en “piel de naranja” de la piel, úlceras cutáneas e induración leñosa.

El linfedema puede ser primario (idiopático) o secundario. El linfedema primario puede deberse a agenesia, hipoplasia u obstrucción de los vasos linfáticos. Las mujeres se afectan con más frecuencia que los varones. Puede asociarse a los síndromes de Turner, Noonan, síndrome de las uñas amarillas, linfangiectasia intestinal y linfangiomiomatosis.

El linfedema secundario puede aparecer por distintos mecanismos:
1. Extensión de tumores malignos con obstrucción de vasos o ganglios linfáticos, como el cáncer de próstata y los linfomas.

2. Intervenciones quirúrgicas radicales que extirpan grupos de ganglios linfáticos regionales, como la disección axilar de la mastectomía radical.

3. Fibrosis postradiación.

4. Infecciones, siendo una causa muy frecuente de linfedema las linfangitis bacterianas recidivantes, generalmente debidas a estreptococos. En todo el mundo, la causa más frecuente de linfedema secundario es la filariasis, que a la larga conduce a la elefantiasis. Otras causas menos frecuentes son la tuberculosis, el linfogranuloma venéreo y los traumatismos.





 Linfangitis: es una inflamación aguda, en menos ocasiones crónica, de los vasos linfáticos. Los agentes etiológicos más frecuentes son estreptococos betahemolíticos del grupo A, y en menos ocasiones, estafilococos coagulasa positivos.

La inflamación suele extenderse a los tejidos perilinfáticos, siendo a veces la reacción circundante muy extensa y el proceso se convierte en celulitis o en abscesos focales múltiples. Casi siempre hay afectación de los ganglios linfáticos regionales con el resultado de linfadenitis aguda. Clínicamente, la linfangitis se identifica por la aparición de líneas subcutáneas rojas que nacen a nivel de la puerta de entrada de la infección y se dirigen, siguiendo el trayecto de los linfáticos, hasta los ganglios regionales, apareciendo éstos tumefactos. Si los ganglios no impiden la diseminación de las bacterias, éstas pueden llegar al sistema venoso y producir una bacteriemia o septicemia.







Examen físico de las extremidades




Miembros superiores (miembros torácicos)

Inspección:
  • Asimetría
  • Deformidades
  • Atrofia
  • Edema
  • Desarrollo músculoesquelético
  • Piel, color
  • Anexos (manos, dedos, uñas)

Las manos son las partes más expuestas a traumas, su pronóstico depende del examen físico.

Palpación:
  • Pulsos: radial, cubital, umeral y axilar.

  • Valoración de movimientos de las articulaciones:

  • Reflejos:

  • Valoración de temperatura y humedad:



Miembros inferiores (miembros pélvicos)

Inspeccion:
  • Posición:
  • Asimetría
  • Deformidad
  • Edema
  • Color piel:
  • Ulceras
  • Pijmentacion:
  • Epidermofitosis:
  • Diataciones varicosas


Palpación:

  • Pulsaciones
  • Movimientos
  • Temperatura
  • Reflejos


Podemos  encontrar:
  • Panadizo


  • Paroniquia





  • Mordeduras humanas


  • Picaduras de insectos
















  • Abscesos de mano

 
  • Ántrax en mano








  • Tenosinovitis



  • Sindactilia


  • Polidactilia



  • Contractura de Dupuytren


  • Contractura de Volkmann



  • Dedo en martillo


  • ganglion