Semiología de las extremidades

Examen de los vasos sanguíneos periféricos

Trastornos venosos:

El sistema venoso de retorno de los miembros inferiores consta de tres sistemas importantes: sistema venoso profundo; sistema venoso superficial y sistema venoso comunicante.


1) Las venas profundas (subaponeuróticas) tienen como función canalizar el retorno venoso desde los pies hasta la cava. Más de las tres cuartas partes de la sangre venosa circulan por las venas profundas. Dichas venas acompañan a las arterias respectivas, peroneas, tibiales posteriores, poplítea y femoral. La patología del sistema venoso profundo producirá una clínica
de insuficiencia venosa, con edemas en la extremidad afecta y prácticamente sin signos clínicos directos.


2) Las venas superficiales tienen una misión diferente. Constituyen una especie de reservorio de sangre para momentos en que sea necesario un aflujo adicional. Este sistema lo forman la safena interna y la externa. La safena interna nace en el borde interno del pie, discurre superficialmente bajo la piel de la cara interna de pierna y muslo y va a desembocar en la ingle en el cayado de la safena interna. La safena externa nace del borde externo del pie y sigue un trayecto posterior en la pantorrilla para desembocar en el cayado de la safena externa en el hueco poplíteo. La patología de las venas superficiales puede dar lugar a signos clínicos precoces y floridos (por su situación, la inspección y la palpación resultan mucho más fáciles), pero raramente determinará insuficiencia venosa manifiesta.


3) Las venas comunicantes comunican las venas superficiales con las profundas, de manera que a través de ellas las venas superficiales drenan en las profundas. Estas comunicantes están provistas de válvulas, orientadas de forma que impidan el paso de la profundidad a la superficie y en cambio lo permitan de la superficie a la profundidad. Su flujo es por tanto unidireccional, pero cuando se lesionan sus válvulas, el flujo es bidireccional, y la sangre del sistema profundo pasará a las venas superficiales, que se dilatarán y se tornarán varicosas.


En condiciones fisiológicas normales, la sangre venosa de los tegumentos y tejido celular subcutáneo discurre por las venas superficiales, y en cambio, la sangre de los músculos y huesos es recogida por el sistema venoso profundo, encontrándose ambos sistemas en los puntos de reunión, llamados cayado de la safena interna y de la externa. En estos dos puntos, las dos corrientes forman una sola para llevar la sangre de toda la extremidad hacia el corazón. La dirección centrípeta de la corriente viene asegurada por las válvulas que existen en el trayecto de las venas, tanto superficiales como profundas.


En la exploración clínica se valorará la distribución, la forma y el color de la red venosa superficial, la presencia de edemas, la temperatura cutánea y se palparán los trayectos venosos. Antes del desarrollo de las técnicas actuales de diagnóstico incruento de enfermedades venosas, los métodos de evaluación dependían de la exploración física con base en la compresión llevada a cabo en varios sitios.




· Trombosis venosa profunda: También conocida como tromboflebitis profunda, consiste en la formación de trombos en las venas con oclusión total o parcial de la luz. La trombosis dentro de una vena produce invariablemente cambios inflamatorios de su pared, de ahí el sinónimo de tromboflebitis. La trombosis venosa profunda es importante por tres motivos:


1. Es la causa más frecuente de TEP (hasta un 50% de las TVP no tratadas pueden producir TEP).


 2.  Su diagnóstico puede ser difícil, ya que en muchas ocasiones pasa desapercibida.


3. Otra consecuencia de la trombosis venosa profunda es el desarrollo de insuficiencia venosa crónica (ver más adelante). Al ser una entidad potencialmente grave, requiere de ingreso y tratamiento rápido.




Etiología: 
La tríada de Virchow (estasis, hipercoagulabilidad o traumatismo), sigue siendo un resumen muy adecuado de las patologías que se pueden asociar con TVP:
• Encamamiento.
• Cirugías: sobre todo la traumatológica (en la cirugía de cadera se puede producir TVP hasta en el 50%) y abdominal.
• Embarazo.
• Insuficiencia cardíaca.
• Hipercoagulabilidad: déficit de AT-III, proteína C y S, entre otras.
• Neoplasias: páncreas, ovario, pulmón, mama, (a veces se asocian a trombosis superficial o a tromboflebitis migratoria, siendo considerado un síndrome paraneoplásico).


En el caso de que se afecten las venas proximales, la clínica puede ser más evidente. El síntoma más frecuente es el dolor de la pantorrilla, pero pueden aparecer tumefacción, rubor y aumento de las colaterales superficiales de la extremidad afecta. A veces, el estasis venoso produce una desaturación de la hemoglobina que proporciona un tinte cianótico a la extremidad afecta que se denomina flegmasia cerúlea dolens. Si la presión en los capilares aumenta mucho, se puede producir el dato contrario (palidez), lo cual es conocido como flegmasia alba dolens. El signo de Homans (dolor en la pantorrilla con la flexión dorsal del pie) es de muy escasa validez.




· Trombosis de las venas superficiales: La trombosis de las venas superficiales no produce embolias pulmonares ni insuficiencia venosa crónica. En los brazos, la causa más frecuente es la inyección intravenosa de líquidos irritantes; en las piernas la causa suelen ser las venas varicosas. Con menor frecuencia puede verse tromboflebitis superficial en la tromboangitis obliterante y en el síndrome de Trousseau (tromboflebitis migratoria asociada a cáncer).


Las manifestaciones clínicas se distinguen fácilmente de la trombosis de venas profundas, ya que al estar el trombo en una vena superficial, es fácil visualizarlo y palparlo. A la exploración se palpa un cordón indurado y doloroso a lo largo del trayecto de la vena afecta, así como rubefacción y calor local.


El tratamiento consiste en elevar la extremidad afecta, reposo moderado y la aplicación de calor local. Se aconseja el uso de una media elástica y tratamiento antiinflamatorio. Como la tendencia embolígena es prácticamente nula, no se aconseja tratamiento anticoagulante, pero si aparece una trombosis en la vena safena mayor a nivel de la cadera, está indicado considerar el tratamiento anticoagulante por la proximidad a la vena femoral común.


· Varices: son venas anormalmente dilatadas y tortuosas que se encuentran con gran frecuencia en la práctica clínica. Aunque puede afectarse cualquier vena del cuerpo, la localización más frecuente es en las venas superficiales de las piernas. Su gravedad oscila desde un simple problema estético por la deformidad que las varices producen en las piernas hasta la aparición Las venas varicosas pueden ser primarias o  secundarias. Las primarias resultan de un desarrollo defectuoso de las paredes venosas con debilidad congénita de las mismas. Las varices secundarias se producen por insuficiencia venosa profunda y por incompetencia de las venas perforantes. Este último tipo suele ser secundario a tromboflebitis profunda y, al hacerse incompetentes las válvulas, la sangre impulsada por la presión ortostática, al ponerse el enfermo de pie, irrumpe en el sistema superficial inyectando sangre a presión en las venas superficiales que se irán dilatando progresivamente.


La etiología del proceso varicoso no está clara (especialmente en el caso de las venas varicosas primarias) aunque se conocen una serie de factores que predisponen y favorecen la aparición de varices. El factor más importante es la postura. Cuando las piernas están declives en períodos prolongados, se eleva mucho en ellas la presión venosa. Por tanto, las ocupaciones que exigen estar mucho tiempo de pie (camareras, peluqueras...) originan con frecuencia estasis venoso y edema en los pies. Aproximadamente la mitad de los pacientes con venas varicosas primarias tienen antecedentes familiares y este tipo de varices tienen una frecuencia doble en las mujeres. Otras situaciones predisponentes al desarrollo de varices son el embarazo, la obesidad y las masas tumorales que dificultan el flujo del retorno venoso.




Los pacientes con varicosidades suelen ir al médico por la deformidad estética de sus piernas. Más adelante aparece dolor inespecífico con sensación de pesadez de las piernas que puede atribuirse a congestión y acumulación de sangre en el sistema venoso superficial dilatado. A estos síntomas se añaden parestesias, hiperestesia cutánea, hinchazón vespertina, calambres nocturnos y trastornos tróficos. Todos estos síntomas empeoran si la persona está sentada o erecta por tiempo prolongado y menguan con la elevación de las piernas por encima del nivel del corazón.


Si se coloca al paciente de pie, pueden observarse áreas venosas dilatadas, tortuosas y elongadas. La inspección es muchas veces suficiente para llegar al diagnóstico del síndrome varicoso, valorándose distribución, forma y color de la red venosa superficial. Para averiguar la localización de las válvulas incompetentes nos valemos de tres pruebas clínicas diagnósticas, que son: la prueba de Schwartz, la de Trendelenburg y la de Perthes. Ocasionalmente, la venografía o el Doppler pueden ayudar a aclarar las características anatómicas.






Prueba de Brodie Trendelemburg: Sirve para explorar la normalidad de la válvula ostial, es decir la válvula que está situada en la desembocadura de la vena safena interna en la vena Femoral y consiste en lo siguiente: 
a. Con el paciente acostado elevar la pierna varicosa y vaciar las venas varicosas.


b. Colocar una ligadura elástica en la raíz del muslo ocluyendo la vena safena.


c. Poner de pie al paciente y observar las venas de la pierna. Si no hay llene venoso de arriba hacia abajo, después de 17" las venas empiezan a llenarse de abajo hacia arriba como consecuencia del retorno sanguíneo normal; si en este momento, se retira la ligadura y el llene venoso de arriba hacia abajo es instantáneo, las várices tendrían su origen en insuficiencia de la válvula ostial.


Prueba  de Perthes: Sirve para averiguar la presencia o no de patología venosa profunda, a) con el paciente de pie se coloca una ligadura elástica supracondílea que ocluya la vena safena interna y se invita al paciente a caminar; si el paciente camina sin dolor ni molestias, una o dos vueltas en la sala de examen y las várices desaparecen, significa que el sistema venoso profundo está indemne; si por el contrario, el paciente al caminar acusa molestias y dolor en la pierna examinada, es señal de que el sistema venoso profundo está enfermo u obstruido.


Prueba de la percusión: Consiste en palpar a distancia la onda que crea la percusión sobre una vena, generalmente la percusión se efectúa en el segmento más distal (v.g. maleolo int.) y la palpación se hace a nivel de rodilla (cara interna), normalmente la onda percutoria no debe palparse más allá de 7 cm de tal manera que si uno percutiendo en maleolo palpa la onda en rodilla, es señal de que las válvulas de la vena safena están insuficientes. Aún más: si percutimos en muslo y palpamos la onda en la pierna es señal de que las válvulas están invertidas y la insuficiencia es total.


Las complicaciones de las varices, aunque de desigual trascendencia clínica, son frecuentes y numerosas. Aparecen trastornos cutáneos característicos secundarios al estasis vénulo-capilar como desde un simple edema local con cianosis, dermatitis, hipodermitis, pigmentación, etc., hasta la induración supramaleolar o maleolar interna cuya cronicidad facilita la aparición de la úlcera venosa. De mayor trascendencia es la tromboflebitis o la rotura espontánea o traumática de la vena varicosa, con hemorragia (varicorragia).


El tratamiento consiste en la eliminación de la vena Safena enferma, sus tributarias y concomitantemente la ligadura de las venas perforantes, detectadas insuficientes y que tiene mucho que ver con la recidiva varicosa.

· Insuficiencia venosa crónica: Este síndrome está constituido por diversos signos y síntomas que incluyen edema, dolor, cambios en la piel (pigmentación, eccema, induración) y ulceración de la extremidad inferior. Es el resultado final de la insuficiencia valvular de las venas, lesionadas generalmente como consecuencia de una tromboflebitis antigua.

Este síndrome se debe casi siempre a TVP aguda con obstrucción residual y válvulas incompetentes. Después de la trombosis de una vena profunda, cerca del 50% de los enfermos desarrollan el síndrome postflebítico, que se manifiesta como insuficiencia venosa crónica. El proceso patológico primario consiste en recanalización de las venas profundas con deformidad e insuficiencia de las válvulas venosas, de tal forma que son incapaces de impedir el flujo retrógrado de la sangre. En estas circunstancias el descenso de la presión venosa que habitualmente se produce con la marcha no aparece, por lo que el incremento en el riego sanguíneo con el ejercicio puede aumentar la hipertensión venosa y producir dolor isquémico que se conoce como “claudicación venosa”. El que los capilares venosos de las extremidades inferiores deban sostener presiones elevadas conduce a un aumento de la trasudación de líquido hacia el compartimiento extravascular con formación de edema.

El cuadro clínico es muy característico y consiste en la hinchazón crónica de la pierna. En una primera fase el edema es blando, se reduce con la elevación de las piernas y va aumentando a lo largo del día en relación con el ortostatismo, pero con el tiempo se convierte en duro e irreductible.

La típica pigmentación de la piel se debe a la extravasación de eritrocitos con el consiguiente depósito de hemosiderina. Las úlceras de estasis venosa que se producen son característicamente indoloras, y tienden a curar con el reposo. Su localización habitual es en la región del maléolo interno o justo por encima, siendo infrecuente en la región externa y en el pie, dato que las diferencia de las úlceras por isquemia arterial que comienzan a nivel de los dedos, en correspondencia con las partes más distales del árbol arterial.

Trastornos arteriales:

· Tromboangitis obliterante: (enfermedad de Buerger) es una enfermedad vascular inflamatoria oclusiva que afecta a arterias de pequeño y mediano tamaño y a las venas de las extremidades inferiores y superiores y cuya patogenia no se ha determinado, aunque parece estar unida íntimamente al tabaco. Las manifestaciones clínicas comprenden la tríada de claudicación de la extremidad afecta, fenómeno de Raynaud (40% de los casos) y tromboflebitis migratoria de las venas superficiales.

Comienza antes de los 35-40 años de edad en la mayoría de los pacientes, con un claro predominio en el sexo masculino. El tabaquismo de 20 cigarrillos o más al día es la causa más frecuentemente relacionada con esta enfermedad, hasta el punto de que las remisiones y recaídas están relacionadas con la interrupción y reanudación del hábito de fumar. La existencia de una predisposición genética es sugerida por la prevalencia aumentada de los antígenos HLA B5 y A9 en pacientes con esta enfermedad. Puede que algunos fenotipos susceptibles sean hipersensibles a los productos del tabaco y que la hipersensibilidad mediada por células contribuya a la lesión vascular.

La enfermedad se inicia generalmente en forma de claudicación intermitente progresiva hasta hacerse de reposo, y que con el tiempo evoluciona a la aparición de úlcera y gangrena de uno o más dedos y por último, de todo el pie o la mano, en cuyo caso se hace necesaria una amputación. La claudicación suele estar limitada a la parte inferior de las pantorrillas y los pies o a los antebrazos y las manos, debido a que esta enfermedad afecta principalmente a los vasos distales. Por esta misma razón la gangrena, si aparece, es acral y son las arterias digitales las que sufren más a menudo el proceso, aunque puede observarse también en las arterias radial o cubital.

El dolor en la enfermedad de Buerger es muchas veces insoportable y  no permite al paciente descansar de noche. El único alivio que se obtiene resulta de colocar la extremidad afectada en declive. La exploración física muestra pulsos braquiales y poplíteos normales y reducción o desaparición de los pulsos radial, cubital o tibial. Pueden existir signos de isquemia tisular crónica, como pérdida del pelo de los dedos, atrofia de la piel, uñas frágiles y rubor al bajar la extremidad. En ocasiones, la enfermedad de Buerger se acompaña de fenómeno de Raynaud y de tromboflebitis migratoria de las venas superficiales.

Las manifestaciones clínicas son muy típicas de la enfermedad de Buerger, pero también pueden aparecer en otras, sobre todo en las enfermedades del tejido conectivo. El síndrome CREST, el LES, la AR asociada a vasculitis o la enfermedad mixta del tejido conectivo, son algunas de las enfermedades que pueden cursar con manifestaciones muy similares a la tromboangitis obliterante.

· Fístula arteriovenosa: se entiende por fístula arteriovenosa la comunicación directa entre el sistema arterial y venoso, sin pasar por el lecho capilar.

Las fístulas arteriovenosas pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo y ser congénitas o adquiridas. Las fístulas arteriovenosas congénitas son poco frecuentes y son consecuencia de la persistencia de vasos embrionarios que no se diferencian en arterias o venas. Las fístulas arteriovenosas adquiridas son más frecuentes y pueden haber sido creadas con una finalidad terapéutica, como para proporcionar un acceso a la hemodiálisis, u ocurrir como consecuencia de un traumatismo penetrante, como una herida por arma de fuego o arma blanca.

Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas y dependen de la localización y el tamaño de la fístula. En las de larga duración, el aumento de la presión venosa puede originar edema periférico, insuficiencia venosa crónica, dilatación, alargamiento y avalvulación

de las venas, que adquirirán un aspecto varicoso. En la porción distal de la extremidad puede haber manifestaciones de isquemia. Si la fístula se ha establecido antes de la pubertad puede conducir a una hipertrofia con alargamiento de la extremidad afecta. A nivel general, las grandes fístulas arteriovenosas pueden aumentar el gasto cardíaco y conducir a la instauración de una insuficiencia cardíaca con gasto alto.

· Fenómeno de Raynaud: el fenómeno de Raynaud consiste en episodios recurrentes de vasoconstricción en los dedos (por lo general, de las manos) producidos por exposición al frío o emociones intensas. En los casos más clásicos se presenta la siguiente secuencia: palidez, cianosis y rubor.

Las pacientes suelen ser mujeres jóvenes que han experimentado episodios de vasoconstricción secundarios a la exposición al frío o a una tensión emocional, con una secuencia típica que consiste en:

1) Palidez, secundaria al intenso vasoespasmo de las arterias digitales. Al principio de la enfermedad se observa únicamente en las falanges distales y posteriormente a nivel de todo el dedo.

2) Cianosis, tras varios minutos, a consecuencia de la presencia de sangre desoxigenada en capilares y vénulas.

3) Rubor, por una fase de hiperemia reactiva tras la resolución del vasoespasmo, en que aumenta espectacularmente el flujo en las arteriolas y capilares.

Estos cambios en la coloración persisten durante unos minutos y suelen afectar uno o varios dedos a la vez, pero raramente toda la mano o el pie.

Trastornos linfáticos:

Linfedema: es la acumulación exagerada de linfa en las extremidades, generalmente en las inferiores. Puede ser causado por anomalías o bloqueo de los vasos linfáticos o por procesos patológicos de los ganglios. El edema persistente produce un aumento de tejido fibroso intersticial. Las secuelas de este linfedema son un aumento del tamaño de la zona afectada, aspecto en “piel de naranja” de la piel, úlceras cutáneas e induración leñosa.

El linfedema puede ser primario (idiopático) o secundario. El linfedema primario puede deberse a agenesia, hipoplasia u obstrucción de los vasos linfáticos. Las mujeres se afectan con más frecuencia que los varones. Puede asociarse a los síndromes de Turner, Noonan, síndrome de las uñas amarillas, linfangiectasia intestinal y linfangiomiomatosis.

El linfedema secundario puede aparecer por distintos mecanismos:

1. Extensión de tumores malignos con obstrucción de vasos o ganglios linfáticos, como el cáncer de próstata y los linfomas.

2. Intervenciones quirúrgicas radicales que extirpan grupos de ganglios linfáticos regionales, como la disección axilar de la mastectomía radical.

3. Fibrosis postradiación.

4. Infecciones, siendo una causa muy frecuente de linfedema las linfangitis bacterianas recidivantes, generalmente debidas a estreptococos. En todo el mundo, la causa más frecuente de linfedema secundario es la filariasis, que a la larga conduce a la elefantiasis. Otras causas menos frecuentes son la tuberculosis, el linfogranuloma venéreo y los traumatismos.

 Linfangitis: es una inflamación aguda, en menos ocasiones crónica, de los vasos linfáticos. Los agentes etiológicos más frecuentes son estreptococos betahemolíticos del grupo A, y en menos ocasiones, estafilococos coagulasa positivos.

La inflamación suele extenderse a los tejidos perilinfáticos, siendo a veces la reacción circundante muy extensa y el proceso se convierte en celulitis o en abscesos focales múltiples. Casi siempre hay afectación de los ganglios linfáticos regionales con el resultado de linfadenitis aguda. Clínicamente, la linfangitis se identifica por la aparición de líneas subcutáneas rojas que nacen a nivel de la puerta de entrada de la infección y se dirigen, siguiendo el trayecto de los linfáticos, hasta los ganglios regionales, apareciendo éstos tumefactos. Si los ganglios no impiden la diseminación de las bacterias, éstas pueden llegar al sistema venoso y producir una bacteriemia o septicemia.

Examen físico de las extremidades

Miembros superiores (miembros torácicos)

Inspección:

• Asimetría
• Deformidades
• Atrofia
• Edema
• Desarrollo músculoesquelético
• Piel, color
• Anexos (manos, dedos, uñas)

Las manos son las partes más expuestas a traumas, su pronóstico depende del examen físico.

Palpación:

• Pulsos: radial, cubital, umeral y axilar.

• Valoración de movimientos de las articulaciones:

• Reflejos:

• Valoración de temperatura y humedad:

Miembros inferiores (miembros pélvicos)

Inspeccion:

• Posición:
• Asimetría
• Deformidad
• Edema
• Color piel:
• Ulceras
• Pijmentacion:
• Epidermofitosis:
• Diataciones varicosas

Palpación:

• Pulsaciones
• Movimientos
• Temperatura
• Reflejos

Podemos  encontrar:

• Panadizo

• Paroniquia

• Mordeduras humanas

• Picaduras de insectos

• Abscesos de mano

 

• Ántrax en mano

• Tenosinovitis

• Sindactilia

• Polidactilia

• Contractura de Dupuytren

• Contractura de Volkmann

• Dedo en martillo

• ganglion

 

Examen ano y recto

El recto es la parte final del tubo digestivo, mide aproximadamente 15 cm, se inicia en la unión rectosigmoidea, no tiene separación anatómica, se dirige hacia abajo ligeramente aplicado hacia la cavidad sacra, a la altura del cóccix el recto se flexiona hacia abajo y atrás para atravesar el elevador del ano y convertirse en el canal anal.

 El límite entre recto y ano está dado por la línea pectínea o pectinada hacia arriba recubierta por epitelio cilíndrico y el canal anal por epitelio estratificado plano; tiene cuatro capas, mucosa, submucosa, muscular y serosa. El esfínter externo está formado por tres haces musculares estriados; el subcutáneo, el superficial y el profundo, entre ambos esfínteres está el espacio interesfintérico y hacia arriba los músculos elevadores del ano del cual el puborectalis se dice que da la verdadera continencia esfinteriana.

 El recto no tiene tenias como el colon, está rodeado por la serosa peritoneal que lo cubre parcialmente más en su cara anterior para luego reflejarse y formar el fondo de saco de Douglas, la parte posterior del recto es retroperitoneal, adosada a la curvatura del sacro. En su parte interna presenta unos repliegues de mucosa conocidas como las válvulas de Houston y abajo una dilatación, la ampolla rectal y a nivel de la línea pectínea unos repliegues de mucosa conocidas como columnas de Morgagni y las criptas anales donde existe una glándula vestigial.

Su irrigación arterial está compuesta por tres arterias:
La hemorroidal superior; rama de la mesentérica inferior y da tres ramas que rodea, al recto, dos derechas y una izquierda.
La hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogástrica.
La hemorroidal inferior, proveniente de la pudenda.
El sistema venoso acompaña a las arterias respectivas, se origina de un plexo venoso localizado en la ampolla rectal y canal anal, luego sigue a las respectivas arterias, la superior va a drenar al sistema porta por la vena mesentérica inferior, la media e inferior a la vena hipogástrica y luego al sistema de la cava. Sistema linfático, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la mesentérica inferior y los vasos iliacos y aorta, los del canal anal se drenan a los ganglios inguinales, por eso las lesiones anales se manifiestan con adenopatía inguinal.

Examen región anal:
Debe realizarse con suavidad y una buena iluminación, en posición decúbito lateral, litotomía (mujeres), genupectoral (más frecuente), de pie o en cuclillas. Consiste en la inspección externa, palpación perianal y tacto rectal.

Inspección: En la inspección debe investigarse la presencia de cicatrices. Se debe observar si el cierre del orificio anal es efectivo en reposo, así como en el esfuerzo de cierre voluntario y la tos. También debe evaluarse el grado de descenso perineal con el pujo (normal alrededor de 3 cm) y si existe un prolapso o rectocele. Además la presencia de restos o materia fecal, pliegues, excoriaciones, laceraciones, excrecencias verrugosas, apéndices hemorroidales y fístulas.

La estimulación de la piel perianal origina normalmente una contracción del esfínter externo (reflejo anocutáneo, la presencia de este reflejo indica indemnidad de los nervios pudendos y del plexo sacro).
Palpación: permite estimar el tono esfinteriano en reposo, con la contracción voluntaria y la tos, así como la movilidad del haz puborrectal y la longitud del canal anal. También pueden palparse defectos en la masa muscular esfinteriana y evaluarse el grosor del tabique rectovaginal.

Este es el mejor método para detectar tumores anorrectales y precisar las características de una anastomosis baja (amplitud, movilidad, rigidez) y de un neorrecto (tamaño, elasticidad). La endoscopia esta indicada ante la presencia de lesiones tumorales o inflamatorias.

Lesiones anorrectales:

o    Hemorroides: Son dilataciones venosas o várices de los plexos hemorroidales del canal anorrectal, las hemorroides internas están cubiertas de mucosa y las externos de piel o pecten.
Etiología: No hay factor único causante, es la conjunción de factores varios.
Factor hereditario, se observa este padecimiento en personas jóvenes que tienen fondo familiar de esta enfermedad.
Factor anatómico: drenaje al sistema porta de la hemorroidal superior, esta vena carece de válvulas, la posición erecta ocasiona aumento de la presión venosa, presencia de mayor número de fístulas arteriovenosas en los plexos hemorroidales.  
Aumento de la presión intraabdominal; en embarazos, compresión del sistema venoso pélvico, tumores pélvicos, problemas prostáticos, hipertensión portal, estreñimiento crónico.
Problemas personales y ocupacionales, vida sedentaria, malos hábitos defecatorios, ocupacionales, alimentos con bajo contenido de fibras, causante del estreñimiento crónico este factor es considerado como uno de los principales.
• Sintomatología
Los pacientes pueden referir que padecen de hemorroides pero no precisan sus síntomas, el sangrado es uno de los primeros síntomas, pueden ser unas simples manchas sobre el papel higiénico después de defecar o pérdida de sangre regular a abundante, el sangrado frecuente determina una anemia crónica secundaria.
Sensación de bulto o defecación incompleta, prurito, humedad anal, prolapso de las hemorroides. Normalmente no hay dolor, éste se presenta cuando hay infección o trombosis.
Grados de Hemorroides:
Grado I, localizadas dentro de la ampolla rectal o sangran al defecar;
Grado II, al pujar aparecen por el orificio anal desaparecen al dejar de pujar;
Grado III, aparecen al pujar, no se reducen, reducción manual;
Grado IV, permanecen fuera, no se pueden reducir.
• Diagnóstico
Por el cuadro clínico, sangrado rectal, molestias anales postdefecatorias. Examen: Tacto rectal, no se palpan las hemorroides. Hacer pujar al paciente puede prolapsar las hemorroides grado II-III.
• Diagnostico Diferencial Con Cáncer de ano o recto, proctitis, fisura anal, absceso o fístula anorrectal, prolapso rectal, linfogranuloma venéreo.
• Complicaciones: hemorroides externas trombosadas y sangrantes, Es la ruptura de las venas hemorroidales externas, debido a un esfuerzo brusco al defecar, levantar objetos muy pesados, diarreas. Se rompe la pared venosa y se forma un coágulo debajo de la piel, bien localizado, hay dolor persistente, sensación de presión, y formación de un nódulo muy doloroso en el orificio anal, al examen se aprecia un nódulo azulado violáceo 0,5 a 2,0 cm en el borde del ano doloroso a la palpación, tratamiento tópico, en otros casos quirúrgico, anestesia local con xilocaína con aguja fina, incisión y extracción del coágulo.

o    Prurito anal: Picor en la región anal y perianal.   La piel perianal tiene una tendencia al prurito. Éste tiene numerosas causas: 1) trastornos dermatológicos (p. ej., psoriasis, dermatitis atópica); 2) reacciones alérgicas (p. ej., dermatitis de contacto causada por anestésicos locales, como los preparados de "-caína", diversas pomadas o productos aromáticos y otros utilizados en el jabón) y eccemas tras la ingestión de ciertos alimentos (sobre todo especias, frutos cítricos, tabletas de vitamina C, café, cerveza y cola), aunque es dudoso que el agente causante sea una alergia verdadera; 3) infecciones superficiales por hongos (p. ej., dermatofitosis, candidiasis) y bacterias (infección secundaria causada por el rascado); 4) parásitos (oxiuros y, con menos frecuencia, sarna o pediculosis); 5) antibióticos orales (especialmente tetraciclinas); 6) procesos patológicos, como enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes mellitus, hepatopatía), trastornos proctológicos (p. ej., apéndices cutáneos, criptitis, fístulas con drenaje) y tumores (p. ej., enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget extramamaria); 7) higiene, ya sea escasa, con heces residuales irritantes, o bien muy meticulosa, con un empleo excesivo de jabón y frotado; 8) calor e hiperhidrosis causada por ropa interior muy ajustada, pantalones de jockey, ropa de cama caliente u obesidad, o por el clima, y 9) una respuesta psicógena. Las hemorroides no suelen causar prurito anal.

o    Fisura anal: Es la ulceración o solución de continuidad del canal anal y un espasmo permanente del esfínter interno del ano. La fisura anal está siempre por debajo de la línea pectínea y comprende al pecten.
Etiología: asociada al estreñimiento y heces duras, que ocasionan la ruptura de la piel, también asociada a hemorroides, papilitis, traumatismos, secuelas de hemorroidectomía, la fisura causa dolor al defecar, el dolor produce espasmo del esfínter, estreñimiento, más dolor, ocasionando un círculo vicioso.
Sintomatología: El síntoma principal es el dolor que se hace presente al defecar el paciente, puede ser cada vez más intenso, causa aprensión al paciente, el dolor dura horas, también sangrado escaso, secreción y prurito anal.

o    Abscesos anorrectales: es una supuración aguda cuyo origen son las glándulas anales (glándulas vestigiales), están sobre las criptas, atraviesan el esfínter interno y se encuentran en el espacio interesfintérico, estas glándulas se infectan y ocasionan pequeños abscesos, que crecen en el espacio interesfintérico hacia arriba o hacia abajo formando el tipo I de abscesos interesfintéricos, son los más frecuentes. El tipo o Grupo II, abscesos transesfinterianos. El grupo III es el supraesfinteriano, es el más raro y difícil de tratar, pasa el absceso por la parte alta del esfínter externo.
El Grupo IV son las extraesfinterianas, son de tipo granulomatoso. Tuberculosis, Enfermedad de Crohn, en los países anglo-sajones se reporta una alta relación de esta patología con abscesos y fístulas, diverticulitis, venéreas, linfogranuloma venéreo, lues. En los grupos I a III si el tratamiento quirúrgico se retrasa el absceso se propaga a la fosa isquiorrectal formando el absceso isquiorrectal, cuando es posterior y se propaga a ambos lados del recto, forma los abscesos en herradura.
Síntomas: al comienzo dolor sordo y molestias en el recto que aumentan de intensidad en forma rápida, con síntomas generales, malestar, fiebre, dolor que impide sentarse o deambular. Al examen en la zona perianal se detecta una tumefacción dolorosa, el tacto rectal permite localizar el absceso por el tumor, calor y dolor al tacto, con una buena localización nos permite un buen drenaje.

o    Fístulas anorrectales: Es la consecuencia de un absceso anorrectal drenado espontáneamente o mal drenado, por lo tanto tiene un orificio interno originado en las criptas anales y otro externo por donde ha drenado el absceso, hay que descartar fístulas granulomatosas, TBC, Crohn, Linfogranuloma venérea, sífilis, etc. Existen 4 tipos de fístulas I-II-III-IV
Síntomas: Escurrimiento constante de pus o líquidos serohemáticos fecaloideos por el orificio externo perianal de la fístula que manchan la ropa interior, generalmente a periodos recurrentes.
Al examen un orificio perianal inflamado y con secreción. Regla de Salmon Goodsall, dice que las fístulas anteriores son rectas y las fístulas posteriores son curvas y de doble orificio. Tratamiento: Es la fistulectomía, extirpación en bloque de la fístula con cierre diferido. Postoperatorio igual que en la hemorroidectomía. En las fístulas complejas III con compromiso del esfínter externo se usa método mixto, extirpación parcial y colocación de una banda de jebe en el resto de la fístula interna.


o    Prolapso rectal: Es la protusión por el ano del recto, de una de sus capas o todas, puede ser parcial sólo mucosa. Procedencia es la salida completa del recto por el.
Etiología: No se conocen específicamente, es la presencia de un defecto en una o más de las estructuras que fijan el recto, ocurre con más frecuencia en niños y en ancianos.
-Son defectos del músculo pélvico, congénitas o adquiridas.
- Fondo de saco peritoneo pélvico anormalmente bajo.
-Pobre fijación del recto a la pelvis.
- Hipotonía del suelo pélvico, falla del elevador del ano o puborectalis.
- Curso sinuoso del recto alterado.
-Lactantes y niños con diarreas, desnutrición y malos hábitos defecatorios.
Síntomas: Es la protrusión del recto por el ano al defecar el paciente, pequeño en el inicio y que se reduce espontáneamente, posteriormente la víscera aparece al menor esfuerzo y se tiene que reducir con la mano, hay secreción mucosa, sangrado, lesiones de la mucosa, incontinencia. Esta situación mortifica al paciente e impide su actividad normal.
Hay que diferenciar de hemorroide prolapsada; en el prolapso, aparecen anillos concéntricos de la mucosa rectal y no tiene lobulaciones o segmentos, como ocurre en las hemorroides prolapsadas.


o    Incontinencia anal: La incontinencia anal es la incapacidad de diferir voluntariamente la evacuaci6n del contenido rectal hasta un momento socialmente adecuado y/o de mantener el control de la evacuación durante el sueño. Puede ser menor, si se limita a gas y ocasionalmente líquido, o mayor. cuando la pérdida incluye heces sólidas.  Afecta mas frecuentemente a las mujeres y a los ancianos.
La continencia depende de la competencia esfinteriana, de la función de reservorio del recto y de la consistencia de la materia fecal.
Dado que los mecanismos involucrados son múltiples, la incompetencia de alguno de ellos no es incompatible con grados aceptables de continencia.

o    Estenosis anal: Estrechamiento anormal del conducto anal, puede ser mínimo, moderado o severa, diferenciar entre espasmo y estenosis.
Clasificación: Congénitas (Ano imperforado, Enfermedad de Hirschprung),  Adquiridas (Traumáticas, desgarros, lesión por calor, radiación, iatrogénicas, postquirúrgicas),  Neoplásicas (lesiones benignas y malignas) e l Inflamatorias (Colitis, Crohn, TBC, venéreas)
Diagnóstico: Referencia del paciente de heces en forma acintada con dolor o sin él, antecedente de cirugía anorrectal, el tacto rectal determina el grado de estenosis.
o    Enfermedad pilonidal: Fístula localizada en la región sacra o interglútea de profundidad variable recubierta por epitelio, que conduce a una cavidad que contiene pelos en la cual se puede formar un absceso. Se forma por el trauma y penetración del pelo en el subcutáneo, más frecuente en el hombre de raza blanca hirsuto y de complexión atlética, es rara en negros y desconocida en chinos e indios. La enfermedad es asintomática, hasta que se infecta y semeja una supuración aguda, puede desaparecer y quedar en trayecto fistuloso, otras veces se presenta como una fístula.




Tumores anorrectales:
El 95% de los tumores rectales malignos lo constituye el adenocarcinoma. El 5% restante está conformado por carcinoma indiferenciado, carcinoide, sarcomas y linfomas, angiosarcomas y melanoma maligno. Entre los pólipos adenomatosos benignos y el adenocarcinoma suele situarse al adenoma velloso que puede presentar degeneración maligna.
Las neoplasias anales y anorrectales se presentan promediando la sexta década de la vida, con casos aislados en cualquier edad.
Las lesiones tumorales malignas más frecuentes en el ano corresponden a carcinoma epidermoide, carcinoma de células basales, enfermedad de Paget extramamaria y melanoma maligno.

CARCINOMA EPIDERMOIDE
Es la neoplasia que representa aproximadamente el 30% de los cánceres anales. Se presenta como una tumoración superficial de apariencia verrugosa y nace siempre en el ano verdadero, es decir por debajo de la línea pectínea. La induración subyacente y la ulceración dependen del tiempo de evolución, generalmente largo. Las metástasis inguinales suelen ser tardías.
Es importante remarcar que para hacer el diagnóstico “hay que sospecharlo”, ya que puede confundirse con lesiones venéreas, grietas anales, condilomas, fisuras y fístulas crónicas y aun con hemorroides.



Trastornos de la próstata:

El tacto rectal debe efectuarse en todos los varones mayores de 40 años y en todos aquellos, de cualquier edad, que acuden para un examen urológico.

La próstata se divide clásicamente en 5 lóbulos (anterior, medio, posterior y dos laterales), estos sólo se encuentran como tales en la edad fetal. En el adulto podemos interpretar la anatomía de la próstata dividida en dos partes: una zona periférica, donde se origina principalmente el carcinoma, y una zona periuretral o transicional, de la que procede la HPB.

Cáncer de próstata: El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte por cáncer entre los varones mayores de 55 años y la primera en los mayores de 70. Casi todos los cánceres de próstata pueden ser detectados por tacto rectal, palpándose nódulos duros y firmes intraprostáticos, de consistencia leñosa; a medida que el cáncer avanza, toda la próstata adquiere una consistencia muy firme.

Hiperplasia prostática benigna (HPB): La hiperplasia prostática benigna (HPB) afecta en mayor o menor grado a la gran mayoría de los varones a partir de la 5ª década, alcanzando el 80-95% de la población masculina de 80 años.
La HPB está compuesta de una proliferación variable de elementos glandulares, musculares y del estroma, que en su crecimiento comprimen la próstata periférica, formando la llamada cápsula quirúrgica. Su etiopatogenia no está clara; aunque el estímulo androgénico a través de su forma activa, la dihidrotestosterona, es fundamental, su papel exacto no ha sido determinado. Las teorías más recientes abogan por un disbalance hormonal de estrógenos/  andrógenos o por la existencia de factores de crecimiento prostáticos con un papel permisivo del ambiente hormonal.
La hipertrofia prostática benigna afecta a varones mayores de 50 años. El tamaño de la próstata puede ser desde 2-3 cm, que es lo normal, hasta 7-8 cm; la consistencia es firme y elástica, y la gravedad de la enfermedad depende de los síntomas obstructivos urológicos que condiciona.

Prostatitis: La infección aguda del tejido prostático se presenta como un cuadro séptico con afectación general del paciente, fiebre elevada, síndrome miccional, artromialgias y dificultad miccional. En el examen rectal la próstata aparece muy dolorosa e inflamada. El germen más habitual es E. coli.
En el tacto rectal la próstata puede estar caliente, dolorosa y tener consistencia fluctuante

Examen de los genitales externos masculinos

Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales.
El drenaje de los linfáticos del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y los linfáticos de los testículos drenan hacia ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y lo por mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Este se realiza junto a las regiones inguinales y crural, con el paciente de pie o acostado con buena iluminación. 
Las herramientas semiológicas  utilizadas son la inspección, la palpación y transiluminación. Las partes que se deben identificar son: el vello pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el escroto, los testículos, los epidídimos y los cordones espermáticos.
Inspección: 
o    Desarrollo de los genitales (tamaño y grosor, depende de la edad y la raza).
o    Distribución del vello pubiano (pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo).
o    Masas visibles.
o    Se debe examinar la piel del pene para detectar posibles:  
             
 Vesículas superficiales (sugestivas de herpes simple las cuales pueden estar rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.)  
                                                                           
Úlcera solitaria de aspecto ajamonado (chancro sifilítico).

Verrugas venéreas (condiloma acuminado que se deben a infecciones virales).
o    Cicatrices, excoriaciones, fístulas, secreciones, entre otras.
o    Examinar el glande y el prepucio (En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral).

 Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
•    Hipospadias: es una condición en la que el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.

•    Epispadia: condición en la que el meato uretral desemboca más arriba de lo normal, en una posición dorsal.

•    Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho (prepucio no se puede retraer).

•    Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
Evaluar además las regiones inguinal y crural al toser para evidenciar alguna hernia.

Palpación:
 los testículos son muy sensibles
o    Escroto y testículos
o    Epidídimo
o    Cordón espermático
El escroto es una bolsa laxa que contiene los testículos y las estructuras del cordón espermático. En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico o cirrosis hepática.


Los testículos normales son de forma ovalada y consistencia firme y regular. Los testículos duros y pequeños sugieren un síndrome de Klinefelter, mientras que la palpación de una masa dura en el interior del testículo orienta hacia un tumor maligno.
En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco la glándula para asirla en forma adecuada.
Se denomina ectopia testicular a la situación en la que el testículo no se localiza en su vía normal de descenso, y criptorquidia a la detención del testículo en algún punto de ese trayecto.

El epidídimo se sitúa por detrás y se percibe como una estructura separada. Se palpa como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros, y forman parte de los cordones espermáticos.

Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente, o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.
Examen del conducto inguinal: En todo paciente debe explorarse el conducto inguinal
en bipedestación, introduciendo el dedo índice en ambos anillos inguinales. Para valorar la existencia de una hernia hay que pedir al paciente que tosa y que haga fuerza hacia abajo (maniobra de Valsalva). El cordón espermático debe palparse con el paciente relajado y durante la maniobra de Valsalva para detectar la posible presencia de un varicocele (dilatación o tortuosidad de la vena espermática).

Transiluminación:
La transiluminación es útil para determinar si las masas escrotales son sólidas o quísticas (hidrocele o acumulación de líquido entre la túnica vaginal y el testículo): las lesiones quísticas permiten el paso de la luz, mientras que en las masas sólidas la transiluminación es negativa.


Alteraciones encontradas:

o    Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación positiva (+).

o    Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático; no fluctúa, la transiluminación es negativa (-). Se observa más frecuente en el lado izquierdo como una masa blanda, estando el paciente de pie, puede desaparecer o disminuir en posición supina. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.                                                                          
         
o    Quiste de epidídimo: es una formación quística que se palpa como un nódulo tenso no reducible, delimitado localizado en la parte posterior del testículo  a cualquier área del epidídimo. En general, es de evolución benigna.

o    Quiste Hidátide: formación quistica que se palpa como un nódulo en la cara anterosuperior del testículo. Se acompaña de dolor, es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.

o    Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.

o    Epididimitis: es una inflamación del epidídimo que es muy dolorosa y que se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.

o    Orquiepididimitis: es la inflamación del epidídimo y el testículo puede producirse como complicación de una IU con prostatitis y uretritis, ser una secuela de una gonorrea, una complicación de una cirugía prostática o una consecuencia de una infección secundaria a un catéter permanente. Cursa como una tumefacción dolorosa con edema escrotal y eritema. Suelen estar implicadas las bacterias gramnegativas y Chlamydia trachomatis. Mejora al elevar el escroto para inmovilizarlo, sosteniendo el testículo.

o    Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre cordón espermático que puede llegar a comprometer la circulación; si la situación no se resuelve espontánea o quirúrgicamente tiene como consecuencia  el infarto testicular. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa. El paciente se inclina hacia el lado que le duele. No alivia al elevar el testículo.

o    Hidrocele en cordón espermático: pequeña masa quistica localizada a lo largo del cordón espermático. Se desplaza con el cordón a la transiluminación es positiva (+) lo que lo diferencia de una hernia que es negativa (-).

o    Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). Una balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.

o    Tumor testicular: se manifiesta como un aumento de tamaño del testículo, irregular, varia de volumen y área de afectación  que puede ser muy localizado  o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.

o    Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

o    Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.

o    Hernias: Salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a través de un área de debilidad en  el revestimiento de una cavidad corporal.
Las hernias abdominales pueden ser:
a.    Reducibles: Aquéllas en que el contenido herniario puede reingresarse a   cavidad abdominal con facilidad.
b.    Incarceradas: aquellas irreducibles, ay interrupción del transito intestinal, sin comprometer la irrigación sanguínea de la víscera.
c.    Estranguladas: es irreducible, hay bloqueo del transito intestinal y de la irrigación del asa herniada, pudiendo ir a la víscera la necrosis, gangrena y perforación.

Partes de una hernia: Saco
                                     Contenido
                                     Cubierta


Examen del conducto inguinal:

Llamado trayecto inguinal ya que las paredes anterior y posterior se hallan yuxtapuestas por la presión intraabdominal, y se encuentra ocupado por el cordón espermático en el hombre y por el ligamento redondo del útero en la mujer, ocultando a éste se encuentre el pelotón graso de Imlach.
Tiene una longitud de  2,5 cm de formado por la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo mayor, el cual forma una lámina continua, constituida por las fibras  aponeuróticas gruesas nacaradas de dirección anteriormente descritas, formando el arco crural de la siguiente manera:
En la parte inferior se observa que las fibras se condensan, unas por fuera del cordón que van a la espina iliaca anterosuperior, y a la espina del pubis, constituyendo el pilar externo; otras fibras pasan por encima del cordón espermático y se van insertar en la sínfisis pubiana formando el pilar interno y por último uniendo ambos pilares se observan fibras arciformes constituyendo el pilar anterior o superior; al seccionar éstas identificamos al cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la
mujer. Al levantar el cordón espermático identificamos al pilar posterior formado por fibras pertenecientes al pilar interno del músculo oblicuo mayor del lado controlateral (llamado ligamento de Colles), que desde la sínfisis pubiana sigue hasta insertarse en la espina del pubis controlateral. La reunión de estos pilares forman el anillo inguinal externo, con la forma y características descritas.


Etiología y Patogenia de las Hernias:

Base Etiológica: Combinación de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa congénita es la más importante por persistencia del saco preformado.
A) Factores Predisponentes
1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.
2. Edad:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.
• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño
3. Sexo:
-Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.
- Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.
4. Obesidad: Por aumento de la presión intraabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el lipomapreherniario, dando como consecuencia:
- Infiltración grasa del músculo transverso,
- Deterioro músculoaponeurótico especialmente en las directas,
- Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.
B) Factores Desencadenantes
Aumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros: estreñimiento, estrechez uretral en la mujer, síndrome prostático en el hombre, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas.


Las hernias inguinales pueden dividirse en:

o    hernia inguinal directa: Es de naturaleza adquirida y la más común en adultos mayores. La hernia protruye por la pared posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porción media (triángulo de Hessalbach), por debilidad de la pared. La mayor parte es de base ancha, protuyen hacia delante, sobre el ligamento inguinal y desplazan al cordón hacia fuera y adelante. Habitualmente no producen encarceramiento o estrangulación, pero pueden contener en sus paredes una víscera vecina, tal como la vejiga. Raramente pueden presentarse con forma diverticuliforme, con cuello estrechos y con riesgo de estrangulación. Una forma poco común puede ser la presentación conjunta de una hernia indirecta y una directa, denominadas hernia en pantalón, rara en mujeres. Una maniobra útil para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de Landivar. Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presión intraabdominal, si aparece la tumoración, la hernia es directa; si no aparece la tumoración con seguridad es indirecta. Dentro de los diagnósticos diferenciales para hernias de la región inguinal, debemos mencionar las hernias crurales, adenopatías infecciosas, quistes de cordón, hidrocele, Criptorquídia, lipomas, tumores testiculares, hematomas escrotales, abscesos fríos del pubis o vertebrales.

o    Hernia inguinal indirecta: es congénita cualquiera que sea la edad en que se manifieste. Se presenta debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal permeable y emerge por fuera de triángulo de Hessalbach y la directa por dentro de éste y por un súbito esfuerzo traumático, que se limita a forzar la víscera dentro del saco preformado. El conducto peritoneovaginal puede cerrar al nacer (raro). Pasado el primer mes de nacido la obliteración de éste es la regla, pero es frecuente que entre los 2 a 4 años se presenten anomalías peritoneovaginales. En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o seroso oscila entre 15 a 30 %, la obliteración espontánea ocurre por estenosis en varios puntos llamados también estrecheces valvulares constantes, y son los siguientes: Anillo profundo interno, Anillo superficial o externo, Tercio medio del proceso funicular (o conducto peritoneo- vaginal), Unión del proceso funicular con la vaginal del testículo, entre estas estrecheces hay espacios libres capaces de dilatarse, de acuerdo a las circunstancias y momento determinado. Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por defecto congénito por falta de obliteración del proceso vaginal o canal de Nuck. Éste se oblitera al 7mo. mes de nacida, pudiéndose hallar permeable entre el octavo y décimo mes de nacida.

• Síntomas de la Hernia
Por lo general la hernia es pobre en sintomatología; pudiéndose presentar:
1. Dolor: Uno los primeros síntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno o profundo, otras veces referido a la región dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente hiperestesia sobre el lugar de la hernia o el testículo afectado. El dolor aumenta con la posición de bipedestación, con la marcha y los esfuerzos.
2. Síntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo cólico, acompañados con; náuseas y vómitos llamándose a todo este conjunto de síntomas “Dispepsia Herniaria”.
3. Habrá trastornos en la micción si la vejiga es comprometida.
4. Signo principal de la hernia es la “Tumoración”.
5. Signos físicos: Hacer inspección exhaustiva de toda la pared abdominal y de la región
inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente permanecerá de pie y el examinador sentado.

Hernia crural o femoral: es la protrusión de una víscera abdominal o pelviana a través del conducto crural delimitada por encima del ligamento inguinal. El conducto crural es un conducto fibroso, que en el triángulo de Scarpa contiene los vasos femorales: Arteria, vena y linfáticos. Su longitud varía según la desembocadura de la safena interna; aproximadamente 3 a 4 cm. El conducto crural es un prisma triangular, cuya cara anterior es la fascia cribiforme.
La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida sólo por grasa preperitoneal. Tiene pulsaciones de la arteria femoral.
Es la que mas se estrangula y se encarcela.

Hernia de Ritcher: se llama así al pellizcamiento que sufre la víscera en el saco herniario se produce con más frecuencia en la región crural que en otros sitios, habitualmente es unilateral y con más frecuencia ocurre en el lado derecho.
Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias. Es menos frecuente que las hernias inguinales, en una relación reportada de 1:15 y con más frecuencia en mujeres que en varones, en relación de 6:1. Son poco comunes antes de la pubertad y sobre los 20 años, afectando a las mujeres, sobre todo a las que tuvieron embarazo.
La hernia pasa por el infundíbulo crural y emerge en el tejido celular subcutáneo de la fosa oval sobre el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento inguinal. La masa puede extenderse hacia arriba, apoyándose sobre el ligamento inguinal, en cuya posición puede fácilmente confundirse con una hernia inguinal.
La hernia crural tiende a ser pequeña y asintomática o síntomas leves hasta que se complica, por incarceración o estrangulación. El signo que usualmente se encuentra es una tumoración blanda, redondeada en la parte media del muslo, por debajo del ligamento inguinal, el cuello herniado no puede ser palpable y raramente reductible.
Se hará diagnóstico diferencial con la hernia del obturador, várices de la safena en la fosa oval, ganglio inflamado, absceso del psoas y linfomas.

• Otras Hernias
1. Hernia Umbilical: Formada por defecto de cierre de la fascia de Richet, del ombligo.
2. Hernia Epigástrica: Son aquéllas que aparecen a 5 cm por sobre de la cicatriz umbilical y se producen por los orificios de emergencia de vasos perforantes de la pared abdominal llamados los orificios de Rieder.
3. Hernia de Richter: Es aquélla en que una sola porción de la pared de la víscera herniada está en el saco, llamada también por esta naturaleza hernia por “pellizcamiento”.
4. Hernia de Littré: Se llama así a aquélla cuyo contenido del saco herniado es el divertículo de Meckel.
5. Hernia de Spipegel: Es aquélla que se manifiesta por debajo del arco de Spiegel a 6 cm por debajo donde se ubica el cinturón.
6. Hernia Deslizada: Se denomina así a aquella hernia donde la pared del saco es una víscera, intestino o vejiga.
7. Hernias Raras: Se denomina así a este tipo de hernias que se presentan con menor frecuencia.
8. Hernia de Grynfelt: Se denomina así a aquella hernia lumbar que emerge por el cuadrilátero de Grynfelt.
9. Hernia de Petit: Aquella hernia que emerge por el triángulo de Petit.

Examen de los genitales externos femeninos

                                                              Imagen tomada de: Adams

Los genitales externos están representados por la vulva, los labios mayores y menores, el clítoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.

Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrás del clítoris, delimitan un espacio llamado vestíbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrás y en el fondo se une al cuello uterino (cérvix); la entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vírgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores, por dentro a la cara interna, desembocan las glándulas de Bartholino.

Imagen tomada de: Adams

 

El útero normalmente está en una posición de anteversión formando un ángulo recto con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el cérvix. En cada lado del cuerpo del útero, en el ángulo superior, se unen las trompas de Falopio. Estas terminan en el otro extremo en unas digitaciones (fimbrias) que puede tomar contacto con los ovarios para recibir el óvulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y al continuar hacia el recto deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas.

 Imagen tomada:

 http://elcuerpohumano.net16.net/el-sistema-linfatico.html

 Imagen tomada:

 http://drmariolopez.blogspot.com/2010/06/httpwwwgrupoangelesorgexamen-clinico-de.html

Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfáticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios pélvicos y abdominales.

 Examen de los genitales

Antes de efectuar el examen es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, y lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. 

Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.

Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango.

Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los músculos se cubren con una sabanilla. Se debe contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos deben estar templadas. El médico ha de sentarse en un taburete colocado entre los pies de la paciente.

 Posicion ginecologica

Imagen tomada:

http://www.destradeind.com.ar/fluo_posiciones.shtml

 

 

 

Inspección: En la inspección hay que observar:

1. forma y desarrollo de los genitales externos.

2. El aspecto y la distribución del vello púbico femenino, con un límite superior horizontal.

3. El aspecto de los labios mayores y menores.

4. Cambios e coloración, ulceraciones, irritación cicatrices zonas blanquecinas, entre otras lesiones.

5. Separando la vulva con los dedos índice y pulgar se observan el clítoris, la horquilla perineal, el meato urinario, el vestíbulo y la desembocadura de las glándulas vestibulares mayores o de Bartholin. Se deben investigar neoformaciones, prolapsos, leucorrea, desgarros perineales, úlceras, deformidades e inflamaciones.

6. Con un espéculo se realiza la inspección del cuello uterino, que se introduce a través del introito vaginal, despegando las paredes vaginales, para visualizar completamente esta estructura y el cuello uterino u hocico de tenca. En éste debe prestarse especial atención al aspecto de la superficie y al color. Asimismo, hay que observar los fondos de saco vaginales para detectar la presencia de secreciones cervicales y vaginales. Al retirar lentamente las valvas es posible inspeccionar las paredes vaginales: anterior, posterior y laterales.  Interesa fijarse en el si existen lesiones, úlceras, cambios de coloración localizadas, proliferaciones anormales. Si por el os externo sale alguna secreción se deben tomar muestras para su estudio. Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex.

Palpación: La palpación permite detectar tumoraciones o zonas dolorosas. . Con la paciente en decúbito supino y el médico situado entre sus muslos, se introducen en la vagina los dedos índice y medio de la mano derecha (si es diestro). La mano izquierda se coloca sobre la parte inferior del abdomen y, con ambas manos, se intenta delimitar el útero, las trompas, los ovarios y los tejidos periuterinos.

 En primer lugar se identifican las características del cuello uterino: posición, tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad con los movimientos. Normalmente la movilización del cuello no debe producir dolor.A veces el útero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el útero está en retroversión.

Ante una masa que se palpe se debe precisar su tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y después de la menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor. La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patología ovárica, un embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilización del cuello cervical es dolorosa y se asocia a patología en un anexo, se plantea una inflamación pelviana aguda (p.ej.: infección por gonococo o por Chlamydias). Después de examinar un lado se repite lo mismo en el otro lado.

Tacto rectal es indispensable en la exploración de mujeres vírgenes en las que es imposible introducir un dedo a través del introito vaginal.

Hallazgos ginecológicos:

o    Cóndilomas acuminados:   Los condilomas acuminados, también llamados verrugas genitales, son una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS). Son neoformaciones exofíticas, generalmente múltiples, de color rosado o blanco-grisáceo, en cuya superficie se aprecian proyecciones filiformes o papilomatosas.

Imagen tomada:

http://www.fertilab.net/ginecopedia/ginecologia/problemas_de_la_mujer/vulva/cuales_son_las_lesiones_infecciosas_de_la_vulva_1

o    Carcinoma de vulva: Es una neoplasia relativamente rara, la 5ª en frecuencia del aparato genital femenino. El orden de frecuencia es: Mama/ endometrio/Cérvix/ Ovario/Vulva (MECOV), aunque en algunas series el de ovario supera al de cérvix. La variedad más frecuente de ca. de vulva es el epidermoide (también llamado carcinoma escamoso). La edad de aparición más frecuente es 65- 75 años. El tipo I aparece en mujeres jóvenes y el pronóstico es favorable. El tipo II, el más frecuente, afecta a mujeres mayores, y tiene mal pronóstico. Factores de riesgo: tabaco, inmunosupresores, cáncer de cérvix, VIN, virus del papiloma humano, distrofia vulvar con atipias. El síntoma principal es el prurito vulvar (>50%) de larga evolución. Ante todo prurito vulvar en ancianas se debe descartar el cáncer de vulva. La localización más frecuente es en labios mayores (>50%). Suelen presentarse como lesiones unifocales de tamaño variable.

Imagen tomada:

http://www.ecured.cu/index.php/C%C3%A1ncer_de_vulva 

o    Linfogranuloma venéreo: es una infección crónica (prolongada) del sistema linfático causada por tres tipos diferentes de la bacteria chlamydia trachomatis que se disemina a través del contacto sexual. La infección no es ocasionada por la misma bacteria que causa la clamidia genital.

Imagen tomada:

http://articulos.sld.cu/sida/?p=3287

o    Pólipo cervical: Es la tumoración de cuello uterino más frecuente. Son más frecuentes en multíparas (parece que el embarazo lo favorece). La edad de mayor incidencia es 50-60 años. Es una prolongación habitualmente pediculada de tejido endocervical. Pueden ser asintomáticos. El síntoma más frecuente es la hemorragia. Se extirpan por torsión, y se debe realizar anatomía patológica siempre porque un 1% contienen zonas con carcinoma.

Imagen tomada:
http://www.umm.edu/esp_imagepages/17036.ht

o    Cervicitis crónica: La inflamación del cuello uterino se favorece por: instrumentación, coito, parto, eversión de la mucosa. Aunque no producen apenas síntomas, pueden originar inflamaciones más altas, que perturben la fertilidad. Se clasifican en:

1) Inespecíficas: son las más frecuentes. Suelen estar producidas
por cocobacilos.
2) Específicas: gonococos, sífilis, TBC, cándida.
Si se cronifican producen leucorrea abundante.

Las agresiones repetidas predisponen a la metaplasia. El cuello uterino aparece enrojecido y sangra con facilidad (al contacto con una espátula o una torunda). La secreción mucopurulenta es amarillo-verdosa y contiene >10 polimorfonucleares por campo de inmersión de aceite (utilizando la tinción Gram).

Imagen tomada:

http://www.ferato.com/wiki/index.php/Cervicitis

o    Tricomonas vaginalis: Se trata de un protozoo de transmisión sexual casi  siempre asintomático en el varón. La leucorrea puede ser el único síntoma. Es de baja viscosidad, abundante, ligeramente maloliente, homogénea, color amarillogrisácea o verde amarillenta, espumosa y con burbujas de aire. A la exploración, el cérvix puede presentar hemorragias puntiformes “aspecto de fresa”. Esto hace que el cérvix sangre fácilmente al contacto. Se contagia por vía sexual (ETS).

 Imagen tomada:

http://www.sexualityandu.ca/stis-stds/types-of-stis-stds/parasitic-stis-stds

 

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o    Candidiasis: producidas por Candida albicans y el síntoma predominante es el prurito. La leucorrea es blancoamarillenta, en grumos (de “requesón”), gran viscosidad y con formación de pseudomembranas. Los síntomas se exacerban en la semana previa a la menstruación, pero una vez que aparece esta, se produce un alivio moderado. Son factores predisponentes: niveles altos de estrógenos (embarazo, anticonceptivos orales), diabetes, toma de anticonceptivos orales, uso de corticoides o antibióticos de amplio espectro. Los pacientes con VIH tienen candidiasis vaginal más severa y recurrente. El intestino puede actuar como reservorio y explicar recidivas.

Imagen tomada:
http://www.candidiasis.ws/fotos-de-candidiasis-genital/

o    Endometritis: es la inflamación sistemática del endometrio, que es la capa de mucosa que cubre la cavidad uterina. Es la localización más frecuente de la infección puerperal y suele manifestarse hacia el 30 - 50 día del puerperio.

 Imagen tomada:

http://www.umm.edu/esp_imagepages/17062.htm

 

 

o    Salpingitis: El comienzo es habitualmente poco después de la menstruación. El dolor abdominal bajo aumenta progresivamente con defensa, signo de rebote e hipersensibilidad a la movilización del cuello uterino. La afectación es habitualmente bilateral. Las náuseas y vómitos aparecen en infecciones graves. En general, en los estadios iniciales no se presentan signos abdominales. Los ruidos intestinales se mantienen, salvo en los casos en que se desarrolla peritonitis con íleo paralítico. Son comunes la fiebre, la leucocitosis y la secreción cervical mucopurulenta; el sangrado irregular y la vaginosis bacteriana acompañan a menudo a la infección pélvica.

Imagen tomada:

http://www.mdguidelines.com/salpingitis/definition

o    Cáncer de cuello uterino: incluye las neoplasias malignas que se desarrollan en la porción fibromuscular inferior del utero que se proyecta dentro de la vagina. El cáncer cervical o de cérvix uterino es el segundo tipo de cáncer más común en mujeres.

o    Prolapso uterino: Es el descenso uterino por debajo del plano que ocupa habitualmente. Con frecuencia se acompaña de prolapso o caída de la pared posterior de la vejiga (cistocele o colpocele anterior) y de prolapso de la pared anterior del recto (rectocele o colpocele posterior). En su etiopatogenia ejerce gran  influencia el parto. Los factores predisponentes son los mismos que en el prolapso vaginal (parto vaginal, edad, menopausia, estreñimiento, ejercicios).

o    Miomatosis uterina: El mioma es un tumor benigno compuesto fundamentalmente de fibras musculares lisas. Son los tumores más frecuentes de todo el tracto genital femenino y, probablemente, el tumor benigno más frecuente en la mujer. Tiene una prevalencia de un 20-25% en la raza blanca, siendo mayor en la raza negra (50%). La edad de máxima incidencia es entre los 35 y 54 años (90%).Tienden a involucionar tras la menopausia. Están «protegidas» frente a los miomas las mujeres multíparas y las fumadoras, presentando una frecuencia menor de miomatosis. Los miomas en mujeres que toman anticonceptivos orales no aumentan de tamaño. Parece haber una influencia genética de base como la distribución racial (más frecuente en raza negra), la asociación familiar y el descubrimiento de anomalías citogenéticas de las células miomatosas.

 

 Imagen tomada:

http://www.cuidadodelasalud.com/salud/que-es-la-miomatosis-uterina/

o    Tumores ováricos: A pesar de ser el 3º-4º en frecuencia, el cáncer de ovario es la primera causa de muerte por cáncer ginecológico (excluyendo el cáncer de mama). Lo padecen 1 de cada 70 mujeres. Casi el 90% de los cánceres de ovario son de origen epitelial, y su incidencia aumenta con la edad, teniendo su máxima frecuencia entre 65 y 80 años. Los factores de riesgo en el cáncer de ovario están poco claros. Para el cáncer epitelial de ovario se proponen:

1. Teoría de la ovulación incesante. Parece que el microtrauma producido durante la rotura de la cápsula ovárica que ocurre en cada ovulación sería un estímulo para la aparición del cáncer de ovario.

• Nuligestas: tienen mayor incidencia de cáncer de ovario, ya que la gestación es un período de reposo ovulatorio.

• Están protegidas las mujeres con SOP, y las que toman anticonceptivos orales (ninguna de ellas ovulan, por lo que se evita el estímulo ovárico).

• Parece que la ligadura tubárica y la histerectomía serían factores protectores debido a una disminución de la ovulación por defecto en la irrigación vascular.

2. Genético. Es más frecuente en pacientes con historia familiar de cáncer de ovario. Parece que el 30% de los cánceres de ovario expresan niveles elevados de determinadas mutaciones genéticas.

o    Embarazo etópico: se puede manifestar igualmente por la existencia de dolor pélvico agudo, irregularidades menstruales y la presencia de una masa anexial.