Síndrome Torácico Superior

Se debe aplicar la maniobra de Adson (Tomar el brazo del paciente, levantarlo y se ve como se comprime subclavia y se va el pulso del paciente).

Valoración de un dolor cervical oscuro

El dolor de cuello que se propaga hacia el hombro o el brazo es molestia común. Suele atribuirse a neuritis cervical o neuralgia. Puede depender de artritis de columna cervical. En tales casos hay que excluir una costilla cervical, síndrome del escaleno anterior y los trastornos de los discos cervicales.

Costilla cervical (síndrome del escaleno anterior o costo clavicular)

Costillas cervicales es el término preferido para este complejo de síntomas, de componentes tanta neutrales como vasculares. Una costilla supernumeraria unida a la séptima vértebra cervical puede ser uni o bilateral. Generalmente constituyen hallazgos accidentales por palpación cuidadosa o exploración radiológica. A veces las costillas sufren comprensión del plexo braquial. Las molestias suelen ser dolor en el cuello o en el hombro que irradia hacia el brazo, hormigueo y embobamiento de brazo o mano y frió y embobamiento de mano y antebrazo. En otros casos los síntomas son sobre todo neurológicos, y hacen sospechar la existencia de una neuritis periférica, a veces son principalmente circulatorios y simulan la enfermedad de Raynaud.

Glándula tiroides

El tiroides puede ser palpable, en personas delgadas, a cada lado de la traquea, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución; en personas obesas o de cuello corto quizás no se perciba.

Cuando se observa aumento del volumen, hay que determinar su forma, extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del paciente y hace lo posible para identificar la traque en busca de un posible desplazamiento de la misma. Luego delinea el tiroide con los dedos para comparar los dos lados. La zona nodular resulta fácil de describir. Para una valoración mas completa de cada lado, se desplaza el músculo esternocleidomastoideo con una mano y se lleva a cabo la palpación con la otra.

El examinador se coloca en frente del paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de vascularización colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.

Lesiones del tiroides

Bocio: si el examen se realiza en la forma descrita, resulta relativamente fácil describir la hinchazón quistica difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio adenotatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de graves basedow.

Hipertiroidismo: el signo de hipertiroidismo que puede describirse en la propia glándula es el aumento de vascularización. Son clásicos el thrill palpable y el soplo audible, pero solo existe casos muy avanzado. La palpación de los vasos superior, puede sospechar un aumento de flujo sanguíneo y constituye maniobra útil para vigilar la involución de la glándula antes de la intervención.

Hay que tener cuidado, al palpar y auscultar, de no confundir los signos transmitidos desde los vasos carotideos, especialmente en pacientes hipertenso.

Los signos de hipertiroidismo no se limitan al examen local. Tanto si la glándula es nodular, parece normal o esta hipertrofiado de manera difusa, hay que vigilar los signos oculares, el temblor, el calor, las manos húmedas, la piel fina con su dermografismo y el pulso saltón con presión diferencial alta.

La exoftalmia es signo eventual. Generalmente bilateral, puede ser mono lateral.

Signos oculares asociado con exoftalmos

•         Caída del parpado (signo de von graefe). Cuando el paciente mira, hacia abajo, el parpado superior se retrasa en el descenso: queda expuesta la esclerótica.

•         Falta de convergencia (signo de moebius) al intentar mirar un objeto cercano frente a los ojos, uno o ambos globos oculares no convergen bien.

•         Retracción del parpado superior (signo de stellwag). El parpado superior esta retraído y con frecuencia se observan contracciones espasmódicas del mismo cuando el paciente mira hacia arriba.

•         Falta de fruncimiento de la frente (signo de joffroy). Cuando el paciente intenta mirar hacia arriba, la piel de la frente no se frunce.

Hipertiroidismo latente. El hipertiroidismo ligero puede simular enfermedad cardiaca, anemia, neurastenia o tuberculosis.

El paciente suele tener piel fina, manos húmedas y calientes, se queja de fatiga, astenia o pérdida de peso.

Condición que pueden tener su origen en un tumor producto de hormonas o de un estimulo aumentado, hay presentaciones clínicas sistémicas, presenta la triada de Graves Basedow (Bocio que es endémico por falta de yodo, hipertiroidismo y exoftalmos).

Tiroiditis. Por examen físico se pueden reconocer cuatro tipos diferentes.

Tiroiditis son benignas, se clasifican en aguda, sub-agudas y crónicas (riedel y Hashimoto).

-Agudas (ocasionadas por una infección bacteriana y es traducida como un absceso, dolor, disfagia, inicio súbito, fiebre  y escalofríos).

-Sub-agudas (es secundaria a procesos  respiratorios y  no dejan secuelas).

-Crónicas (Riedel: tiene aspecto leñoso, Hashimoto: aspecto de caucho).

Tiroiditis aguda (bacteriana). La glándula tiroides es afectada raramente por una infección bacteriana. Esta puede ser secundaria a inflamación de boca, amígdalas o nódulos linfáticos cervicales.

Tiroiditis subaguda no especifica. Este trastorno se observa con más frecuencia en mujeres que en varones. El principio es súbito, con dolor de garganta, cuello y glándula tiroide. La glándula esta aumentada de volumen, dura y muy dolorosa a la palpación, sobre todo en las primeras etapas.

Bocio de Riedel. El comienzo es insidioso; los primeros síntomas son comprensión traqueal progresiva. La glándula esta substituida por tejido fibroso denso y duro, que suele causar hipertrofia irregular. La consistencia de la glándula es tal que el proceso no suele poderse distinguir de un cáncer.

Bocio de Hashimoto. El primer síntoma suele ser la presencia de una masa en el cuello. La glándula esta aumentada de tamaño en forma difusa, pero no uniformemente, y tiene consistencia dura de caucho. Puede hacer sospechar un bocio adenomatoso corriente, pero tiende a ser menos nodular. Son frecuentes los síntomas de hipotiroidismo ligero. El trastorno puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en mujeres de media edad. Se han demostrado en algunos pacientes anticuerpos circulantes contra la tiroglobulina o antígeno de células tiroideas. A veces puede ser difícil distinguir el bocio de Hashimoto del cáncer. El padecimiento responde a menudo a la administración de hormonas tiroidea. Pero puede requerir operación para aliviar los síntomas de presión o excluir el cáncer. Debe evitarse la cirugía radical.

Cáncer del tiroides. La única manifestación de un cáncer inicial puede ser un nódulo solitario. Como diagnostico diferencial entre un quiste o adenoma benignos y una neoplasia maligna resulta imposible, tales lesiones deben considerarse cancerosa mientras no se demuestre lo contrario al operar.

En ocasiones el nódulo se acompaña de metástasis manifiesta en los ganglios cervicales; esto hace evidencia de neoplasia maligna.

El cáncer papilar y folicular se manifiesta como un nódulo solitario de firme a duro. Este tipo de nódulo suele ser indistinguible de un quiste o adenoma benignos.

El cáncer papilar es de crecimiento lento. Puede afectar nódulos regionales, pero las metástasis distantes son raras.

El carcinoma folicular puede parecerse al carcinoma papilar en la exploración física, pero tiende a dar metástasis por vía sanguínea.

El carcinoma medular se caracteriza histológicamente por capas de células tumorales pleomorficas en un estroma que se tiñe como amiloideo. Aunque el carcinoma nodular se parece histológicamente al cáncer indiferenciado, biológicamente se parece al cáncer papilar.

Tumor tiroides aberrantes laterales. Los carcinomas pequeños del tiroides, de crecimiento lento, especialmente los de tipo papilar, pueden producir metástasis de los ganglios cervicales antes que exista ninguna anomalía del tiroides.

El cáncer indiferenciado se caracteriza por glándula irregularmente nodular, de consistencia pétrea, adhería a los tejidos subyacentes. La comprensión del esófago o de tráquea puede dificultar la deglución o la respiración.

La ronquera por parálisis del nervio recurrente es particularmente de cáncer.

Inicia como un nódulo solitario, la glándula se pone dura y pétrea, ocasiona metástasis de los ganglios cervicales, se  presentan adherencias de tejido subyacente, ocasiona ronquera(al cáncer llegar al N. laríngeo recurrente que inerva a las cuerdas vocales ocasiona la misma), presenta compresión del esófago (ocasiona disfagia) o compresión de la tráquea) ocasiona tos y disnea).

Lesiones del cuello

·         Quiste del conducto tirogloso: Quistes de origen congénitos, se observan a cualquier nivel entre la base de la lengua y el istmo del tiroides, se hallan localizados de manera característica en la línea media, pero la quinta parte se observa en localización suficientemente lateral para que pueda confundirse con quiste de hendidura branquial. El diagnostico se establece porque el quiste se desplaza hacia arriba cuando el paciente saca la lengua.

Para examinarlo se usa la maniobra de Hamilton Baltey (se debe decirle al paciente que saque la lengua), es remitente, no doloroso y liso. Puede infectarse a formar fistulas.

·         Quistes y fístula de origen branquial: se origina a nivel de los arcos branquiales de contenido cartilaginoso, pueden dejar secuelas. Están localizados por delante del músculo esternocleidomastoideo, aproximadamente a nivel de la bifurcación de la carótida. Su posición se establece uniendo el tercio superior con el tercio medio del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Es común la infección secundaria y pueden aparecer los signos corrientes de inflamación con aumento brusco de volumen de tumor.

Son remitentes, lisos e indoloros, pueden infectarse. A veces se presentan como fistulas.

·         Higroma Quístico: Anomalía congénita por un trastorno del drenaje linfático, mas frecuentes en cuello y axilas, crecen mucho.

·         Tumores del cuerpo carotídeo: Se localizan nivel de la bifurcación de la carótida primitiva; este punto se halla inmediatamente por detrás del borde anterior del esternocleidomastoideo y frente al borde superior del cartílago tiroides. Habitualmente son benignos. Suelen confundirse con tumores congénitos del cuello.

·         Tortícolis. Esta rigidez anormal dolorosa del esternocleidomastoideo puede ser congénita o adquirida. Produce una torsión característica del cuello, si es de larga duración muchas veces se acompaña de asimetría facial; los rasgo del lado afectado están disminuidos.

 Puede ser congénita (por desgarre) o adquirida, hay una rigidez anormal del esternocleidomastoideo, limitación del movimientos la tortícolis neonatal es una fibrosis del músculo esternocleidomastoideo.

Examen de cuello

El cuello es uno de los lugares anatómicos mas interesantes y de gran importancia para el cirujano debido al paso de muchos elementos nobles.

Se requiere de cierta destreza para examinar el cuello, pues músculos, capas aponeuróticas y estructuras cartilaginosas u óseas enmascaran signos físicos, y ellos mismos resultan fáciles de confundir con procesos patológicos.

Inspección: para examinar el cuello tomamos de referencia el músculo esternocleidomastoideo para dividir el cuello en dos triángulos uno anterior y otro posterior, en la inspección se busca de simetría, hinchazón, pulsaciones, fístulas, limitaciones de movimiento (flexión, extensión, rotación y giros).

Es importante identificar las siguientes estructuras: el músculo esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus astas mayores, el cartílago tiroides, la tráquea, la clavícula y las pulsaciones del bulbo carotídeo y tercera porción de la arteria subclavia.

Palpación: Debe efectuarse con la superficie palmar de las puntas de los dedos; utilizando movimientos  delicados de rotación para descubrir la superficie lisa y dura  de un nódulo hipertrófico. La palpación firme y profunda comprimirá los ganglios contra los músculos, de, manera que no podrán percibirse. Se palpa el triángulo anterior manteniendo una mano detrás del occipital para flexionar el cuello y producir el grado de relajación necesaria. La región submentoniana se palpa con la cabeza menos flexionada. La cabeza del paciente vuelve a posición  normal y se identifica la tráquea,  luego la cabeza se inclina y gira hacia un lado para poder palpar el triángulo posterior. Ahora se palpa la región supraclavicular.

Puede percibirse la tercera porción de la arteria subclavia en el ángulo formado por el borde posterior del esternocleidomastoideo y la clavícula. Se palpa la parte posterior de cuello cuando el paciente mantiene le cabeza ligeramente extendida. El examinador se coloca detrás del paciente  y vuelve a palpar la parte anterior y los lados del cuello, en esta región puede palparse bien la región supraclavicular y las pulsaciones de la arteria subclavia.

Auscultación: Puede llevarse a cabo la auscultación cuidadosa  sobre la arteria subclavia, carótida primitiva, carótida externa e interna. El soplo escuchado tanto sobre la arteria subclavia como sobre la carótida primitiva suele ser transmitido desde una válvula aórtica estenótica. El soplo aislado sobre una sola arteria indica estenosis localizada.

Ganglios linfáticos cervicales

Ganglio linfático submentonianos: drenan el centro del labio inferior, suelo de la boca y vértice de la lengua,  su drenaje eferente va a los ganglios submaxilares y cervicales profundos.

Ganglio linfáticos submaxilares: drenan la comisura palpebral medial, mejillas,  alas de la nariz, labio superior, parte externa del labio inferior, encías y parte anterior del borde de la lengua. El drenaje eferente va  a pasar a los ganglio cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos preauriculares: drenan la superficie lateral de la oreja y región temporal vecina. El drenaje eferente va a pasar  a los ganglios cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos auriculares posteriores: drenan la parte superior de la región temporoparietal, la parte superior de la superficie craneal del oído  y el dorso del meato acústico externo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales  profundos superiores.

Ganglios linfáticos occipitales: drenan la región occipital del cuero cabelludo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos cervicales superficiales: pasan a  lo largo del músculo esternocleidomastoideo. Drena las partes bajas de oreja y región parótida. El drenaje eferente  pasan a los ganglios cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos cervicales profundos: forman una cadena a lo largo de la vaina carotídea desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello. Se dividen en un grupo superior e inferior.

Los ganglios cervicales profundos superiores son los situados  por encima del borde superior del músculo esternocleidomastoideo. Drenan la mayor parte de la lengua, laringe, tráquea, nasofaringe, cavidades nasales, paladar, esófago y otros ganglios linfáticos.

Los ganglios cervicales profundos inferiores son los situados por debajo del verde inferior del músculo esternocleidomastoideo. Drenan  la parte posterior del cuero cabelludo y cuello, la región superficial y los ganglios cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos supraclaviculares: forman parte de la cadena cervical profunda. Drenan  la parte posterior del cuello, la región pectoral superficial y puede recibir linfa procedente de ganglios axilares. A veces sufren metástasis procedente de viseras torácicas o abdominales.

Glándulas salivales

Las glándulas salivales mayores son tres: parotida, submaxilar y sublingual.

·         Glándula parótida: Normalmente  no se ve ni puede limitarse por palpación. Se puede identificar la abertura del conducto parótideo o conducto de stenon como una pequeña elevación a nivel del segundo molar superior, cuando esta inflamada o edematosa se puede ver inmediatamente.

Parotiditis: o inflamación de la parotida, la glándula hipertrofiada constituye  una masa difusa por delante del oído, que se extiende hacia abajo y atrás hasta el ángulo del maxilar. El conducto stenon aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la mucosa bucal mediante un depresor.

La glándula inflamada puede delimitarse fácilmente por palpación también puede percibirse la posición distal del conducto stenon introduciendo el dedo en la boca y palpando la mejilla entre el índice y pulgar por encima del orificio del conducto.

Tumores pleomórficos benignos de la parótida: la glándula suele estar crecida difusamente, dura, no sensible y poco móvil. Un tumor pleomórficos de la glándula parótida suele crecer lentamente, pero muchos alcanzan un tamaño considerable. Aunque es raro que encontrar metástasis distante o se comprometa el nervio facial, la lesión debe considerarse como maligna. Es común observar recurrencias después de una extirpación incorrecta  y que sea progresivamente invasoras, causando gran sufrimiento. El tumor no debe pelearse  quirúrgicamente, sino extirparse en bloque por excision total del lóbulo superficial de la glándula.

La lesión puede confundirse con un quiste dermoide si en fase precoz está afectada la parte superficial de la glándula.

Tumores pleomórficos malignos de la parótida: es de crecimiento rápido, doloroso, el cáncer a veces no puede distinguirse de un tumor mixto, pero la fijeza y la dureza pétrea indican carcinoma. La parálisis del séptimo del nervio facial constituye excelente signo diagnóstico, ya que se observa en el cáncer y es rara en los tumores pleomórfico.

Características de la parálisis facial:

·         Glándula submaxilar: Se halla situada por debajo de la rama horizontal de la mandíbula,  puede percibirse como una masa  ovoidea aplanada, lisa, móvil e indolora. Se endurece y es más fácil de palpar en paciente con edad avanzada, pudiendo confundirse con un tumor. El conducto de wharton se abre en la base de la lengua  a cada lado del frenillo. Si se seca el suelo de la  boca mediante una torunda y se estimula la lengua con un poco de zumo de limón, puede verse salir saliva por el conducto, si no se loga dicha salida por este medio indica obstrucción.  La glándula submaxilar aumenta de volumen es fácil de delimitar por palpación. El examinador puede colocarse por detrás del paciente y pasar sus dedos por debajo de la rama maxilar, pero resulta más eficaz y da mayor información la palpación bimanual con el dedo de una mano en el suelo de la boca  y la otra por debajo de la rama maxilar. Los tumores de la submaxilar son menos frecuentes que los de la parótida pero cuando se afecta tiene mayor incidencia de malignidad. Puede estar afectada por tuberculosis; en ocasiones adenitis tuberculosa afecta a la glándula submaxilar, cálculos y tumores metastásicos.

Cavidad bucal

 El examen detallado de la cavidad bucal es importante, debido a que se pueden presentar manifestaciones diversas de patologías. Se observan los labios, dientes, bordes alveolares, mucosa bucal, paladar blando y duro, suelo de la boca, lengua, amígdalas y orofaringe.

Inspección: para la inspección se necesita:

- Luz (adecuada)

- Depresor de lenguas (para paladar, lengua, encía, dientes, uvula, etc)

-Ver Conducto de stenon y surco alveolo lingual.

Se pide al paciente que habrá bien la boca: el examinador debe observar cuidadosamente la mucosa bucal. Es esencial para ello utilizar un depresor de lengua. Obsérvese la abertura del conducto de stenon en la mucosa bucal; aparece como un hoyuelo minúsculo un poco por debajo del nivel del segundo molar superior, visible separando la mejilla, se procede a observar los alvéolos a este nivel. Luego  coloca la punta de la lengua contra el techo de la boca para exponer el suelo de la misma. Se observa fácilmente los conductos de wharton, aberturas de las glándulas submaxilares, a cada lado del frenillo de la lengua, puede verse salir saliva, sobre todo si el suelo de la boca se seca con una torunda de algodón. Para ver los paladares blando y duro y la úvula lo mejor es que el paciente incline ligeramente la cabeza hacia atrás, cualquier anomalía resulta manifiesta.

Palpación: para la palpación se debe poner guantes y la técnica a utilizar es deslizando los dedos (pulgar e índice),  también se hace la maniobra lingual que consiste en agarrar la lengua con una jasa y moverla.

Lesiones de la cavidad bucal

Lesiones malignas

·         Cáncer de la lengua: es el tumor maligno más frecuente de la cavidad bucal, aparece en la base de la lengua o a lo largo de los bordes inferior posterior. Sus características macroscópicas son las de una ulcera necrótica indurada. Las metástasis son frecuentes y precoces, los ganglios submaxilares y submentonianos o cervicales profundos suelen ser los primeros afectados en las lesiones de los dos tercios anteriores de la lengua.

El cáncer de lengua es tal vez el tumor maligno que más altera la calidad de vida del paciente. Por ser la lengua un órgano muy inervado, cuando el tumor crece produce dolores muy intensos, al punto de no poder tragar ni la propia saliva, la que se escurre por las comisuras. No se puede alimentar, el dolor hace insoportable la deglución, al igual que el habla.

Los signos y síntomas más importantes pueden ser:

1. Dolor

2. Infiltración indurada.

3. Odinofagia.

Los carcinomas de los dos tercios anteriores de la lengua son, casi siempre, de tipo escamo-celular bien diferenciados.

Son menos frecuentes los mal diferenciados de células transicionales, pero cuando se presentan son de peor pronóstico y desarrollan metástasis más rápidamente.

·         Cáncer del labio: Se observa en varones después de los 50 anos. El uso del tabaco es un factor etiológico importante en el cáncer de labio, estando su frecuencia aumentada en personas con este hábito y, principalmente, en fumadores de pipa.

La exposición solar también incrementa el riesgo de su aparición, siendo probablemente el factor etiológico al que este tipo de tumores se ha asociado con más frecuencia, lo cual se evidencia por su alta prevalencia en agricultores y en otros profesionales expuestos al sol. Aparece como interrupción superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutánea, o como excrescencia verrugosa. Puede tener aspecto fungoso, pero generalmente se funden como ulceras indurada, indolora. Las metástasis son tardías. Las lesiones situadas en el centro del labio suelen invadir los ganglios submentonianos; las situadas en los lados se difunden primero a los ganglios submaxilares. El labio inferior es afectado con mucha mayor frecuencia que el superior.

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·         Leucoplasias: Son parches blanquecinas de la mucosa bucal que ocurren en respuesta a una irritación prolongada. Los parches de leucoplaquia también pueden aparecer en los genitales externos femeninos. Son premalignas.

 Se cree que es ocasionada por irritación, pero la causa no siempre se conoce. La irritación en la boca puede ser causada por: asperezas en los dientes, y  en las prótesis dentales, obturaciones y coronas, fumar u otros usos del tabaco (queratosis del fumador), especialmente pipas, mantener el tabaco de mascar o rapé en la boca por un período de tiempo prolongado.

La leucoplasia "vellosa" de la boca es un trastorno diferente que se observa sobre todo en personas VIH positivas y puede ser uno de los primeros signos de infección por este virus. También puede aparecer en otras personas cuyos sistemas inmunitarios no están funcionando bien, como después de un trasplante de médula ósea. Es causada por el virus de Epstein-Barr, pero no es dañina en sí. Los síntomas más comunes de la leucoplasia vellosa son parches blanquecinos, vellosos e indoloros en la parte lateral de la lengua.

Lesiones Benignas:

-De lengua.

-De labios.

-De Dientes.

-De Mucosa.

Estas suelen aparecer por diversas causas tales como:

-Avitaminosis(a, b, c)

-Tratamientos prolongados de antibióticos

-Sífilis

- Traumatismos (pearcing, mordidas, etc.)

-Alteración en los dientes.

- Tuberculosis y la representación de lengua geográfica.

·         Epulis: Son frecuentes en embarazadas, es un tumor nodular, pardo-rojizo, es firme, no doloroso a la palpación, se localizan en la parte externa,  borde alveolar,  y es inflamatorio.

·         Ranula: Es un proceso quístico en el suelo de la boca, se forma  por el acumulo de saliva en el conducto lingual.

·         Síndrome Peutz-Jerghers: Son manchas melanoticas localizadas en la piel y mucosa bucal. También ocasiona poliposis intestinal (Intestino Delgado específicamente).

Lesiones de orofaringe

· Amigdalitis aguda: el principio es brusco con fiebre y dolor de garganta, las amígdalas están hinchadas y enrojecidas. La superficie suele estar cubierta de manchas blancas formadas por el exudado que salen de las criptas amigdalinas.

· Amigdalitis crónica: esta puede adoptar formas diversas, a veces hay hipertrofia de las amígdalas palatinas acompañada de hipertrofia de las amígdalas faríngea (adenoides) que produce obstrucción nasal  parcial y disminuye le audición.

·  Abscesos peri amigdalinos: en el absceso peri amigdalino agudo, el paciente tiene dificultad para abrir la boca. La zona amigdalar esta intensamente edematosa e hinchada. La amígdala afectada se desplaza hacia el lado opuesto.

·Absceso retro faríngeo: el paciente suele ser un niño. La lesión aparece como protrusión de la pared faríngea posterior. Debe palparse cualquier proceso inflamatorio sospechoso de esta zona manteniendo e paciente en posición de trendelenburg.

Lesiones de la piel de la cabeza

Muchas lesiones de la piel ocurren comúnmente en la cara y cuero cabelludo.

·         Nevo pigmentado: Es un parche de piel de color oscuro y a menudo peludo presente al nacer. Hay muchas variedades con las que debe familiarizarse el cirujano, aunque sus manifestaciones clínicas quizás no sean características. 

·         Nevo intradérmico: se caracterizan por carecer de nidos de unión o tener muy escasos y por gran cantidad de células en la dermis, estas se disponen en nidos, cordones, trabéculas o aisladas Su nombre deriva del hecho de que las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto de la lesión varía considerablemente desde una mácula aplanada, pálida, parda o rosada, hasta una carnosidad, papila verrugosa pardo-oscura. Comúnmente tiene pelo, que es un punto diagnostico importante porque su presencia indica nevo intradérmico y benignidad. El nevo intradérmico rara vez se encuentra en la piel de las palmas de las manos, planta de los pies, yema de los dedos de mano o pie o en el escroto.

·         Nevo de unión: son máculas negruzcas de hasta 20 mm de diámetro. La mayoría aparece en la infancia y evolucionan a nevos compuesto o dérmico, excepto los de las palmas, plantas y genitales que pueden persistir como tales. Es una lesión epidérmica más que dérmica, y su nombre deriva del aspecto histológico de las células en la unión de la epidermis con la dermis. El nevo de unión se presenta como una macula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a oscuro. Su tamaño puede variar de algunos milímetros a varios centímetros de diámetros. Se observa en cualquier parte del cuerpo, pero los “lunares” en el escroto o en las superficies palmar o plantar de manos o pies casi siempre son de esta variedad.

·         Nevo compuesto: los nidos están en la zona de unión y en la dermis superficial. El componente de unión es idéntico al del nevo de unión y el dérmico está constituido por nidos o melanocitos en cordones o trabéculas. Esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores. Casi el 12 por 100 de los nevos en adultos mostraran histológicamente alguna alteración de unión, en tanto la mitad de los nevos en la infancia muestran estas alteraciones. El nevo compuesto no puede diferenciarse de las dos variedades anteriores excepto como señalamos antes. Si contiene pelo, probablemente es intradérmico y benigno.

·         Nevo azul o mancha, mongólica: es una pequeña mancha o pápula pigmentada adquirida, de bordes definidos, que está constituida por acúmulos de células névicas cargadas de melanina. Es de naturaleza benigna y consistencia firme, se diferencia del nevus melanocítico, más común (lunar), por ser de color gris o azul oscuro, debido a su localización dérmica. Pueden localizarse en cualquier zona del cuerpo, aunque es más frecuente en dorso de manos y pies Histológicamente es un lesión intradérmica y es más probable que sea de origen neurogeno que epidérmico. Se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente elevada, de color pardo oscuro a pizarra o azul gris. Aparecen comúnmente en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas. Una de sus características es su color, por su color oscuro, con frecuencia se considera erróneamente como un nevo que sufre degeneración maligna.

·         Melanoma juvenil: Es fácil que un nevo plano que aumenta de tamaño en la infancia sea un melanoma juvenil. No tiene pelo y puede ser levantado e incluso verrugoso. Rara vez se ulcera, pueden encontrarse figuras mitóticas y alteraciones de unión marcada, sugestivas de melanoma maligno. Es raro que esta lesión de metástasis en la infancia y se considera benigno.

Los nevos de la plantas de las manos, de las plantas de los pies, yemas de los dedos o del escroto deben extirparse en la infancia cuando son benigno.

·         Melanoma maligno: se caracteriza por asimetría, diámetro mayor que 6 mm, mala delimitación y variación en carga de melanina en diversos focos. Hay melanocitos atípicos en nidos y aislados y en todas las capas de la epidermis, los que son pleomórficos con melanina distribuida heterogéneamente, mitosis y necrosis frecuentes Es frecuente que el primer signo de melanoma sea metástasis. Sin embargo cualquier cambio en tamaño, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de los pigmentos debe considerase como signo potencial de malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.

·         Papiloma pigmentado (verruga senil): Esta lesión suele aparecer después de los 40 años de edad, para aumentar lentamente de volumen, constituyendo nódulos pedunculados de color pardo y superficie finamente arrugada. Son únicos o aparecen por grupos en cara, cuello y tronco. No guarda relación con nevo pigmentado, aunque se han confundido con él.

·         Quiste sebáceo: Es un saco cerrado bajo la piel lleno con una material de apariencia caseosa o aceitosa. Suelen aparecer en el cuero cabelludo, por detrás de la orejas, y en cara y cuello. Constituyen un nódulo liso redondeado adherido a la piel que lo recubre.

Quistes dermoides: Es la presencia de tumores benignos similares a verrugas en la superficie de la piel. Los quistes epiteliales de inclusión simulan los lobanillos, pero son mucho menos frecuentes. Se observan en puntos de fusión del ectodermo en el desarrollo fetal; por lo tanto suelen presentarse en la línea media del cuello, en la piel de la frente o dl cuero cabelludo, y en ángulos externos de la hendidura palpebral.

Un quiste sebáceo o dermoide cerca del Angulo de la mandíbula no pueden diferenciarse de un pequeño tumor parótideo, y debe considerarse como tal hasta que se demuestre lo contrario por extirpación quirúrgica.

·         Cáncer metastásico: Es frecuente la aparición de nódulos de cáncer en el cuero cabelludo y en el cuello, las lesiones pueden parecerse muchos a los quistes epiteliales. Mientas no se demuestre lo contrario, un lobulillo que aparece bruscamente en la piel del cráneo o del cuero cabelludo en una persona que se sabe tiene cáncer, debe considerarse lesión metastásica.

Las metástasis del cráneo suele aparecer en forma de nódulos redondeados, liso, que parecen quistes benignos del cuero cabelludo.

·         Queratosis senil: Las personas de piel clara y ojos azules tienen tendencia a desarrollar lesiones escamosas de color pardo susceptibles, de degenerar en cáncer epidermoide. Al principio esta lesión parece simple pecas, pero mas tarde aparecen excrecencias verrugosas de color pardo; esta descamación deja una costra superficial húmeda que rápidamente recurre a un nuevo crecimiento de escama pardusca.

·         Queratosis seborreica: Se trata de una lesión precancerosa que aparee en edad avanzada en forma de nódulo verrugosa superficial de color parduzco recubierto de escama grasosa y húmeda.

·         Cáncer epidermoide: El cáncer cutáneo aparece con frecuencia en el cuello, cara y cuero cabelludo. Al principio constituye un pequeño engrosamiento móvil y; ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial.

                

·         Cáncer de basocelular: Esta lesión suele aparecer alrededor de los ojos, oídos y nariz. Al principio parece como granito de color gris perlino. Cuando aumenta tiene borde firme y elevado, que puede extenderse más allá de la zona de ulceración.