Examen ano y recto

El recto es la parte final del tubo digestivo, mide aproximadamente 15 cm, se inicia en la unión rectosigmoidea, no tiene separación anatómica, se dirige hacia abajo ligeramente aplicado hacia la cavidad sacra, a la altura del cóccix el recto se flexiona hacia abajo y atrás para atravesar el elevador del ano y convertirse en el canal anal.

 El límite entre recto y ano está dado por la línea pectínea o pectinada hacia arriba recubierta por epitelio cilíndrico y el canal anal por epitelio estratificado plano; tiene cuatro capas, mucosa, submucosa, muscular y serosa. El esfínter externo está formado por tres haces musculares estriados; el subcutáneo, el superficial y el profundo, entre ambos esfínteres está el espacio interesfintérico y hacia arriba los músculos elevadores del ano del cual el puborectalis se dice que da la verdadera continencia esfinteriana.

 El recto no tiene tenias como el colon, está rodeado por la serosa peritoneal que lo cubre parcialmente más en su cara anterior para luego reflejarse y formar el fondo de saco de Douglas, la parte posterior del recto es retroperitoneal, adosada a la curvatura del sacro. En su parte interna presenta unos repliegues de mucosa conocidas como las válvulas de Houston y abajo una dilatación, la ampolla rectal y a nivel de la línea pectínea unos repliegues de mucosa conocidas como columnas de Morgagni y las criptas anales donde existe una glándula vestigial.

Su irrigación arterial está compuesta por tres arterias:
La hemorroidal superior; rama de la mesentérica inferior y da tres ramas que rodea, al recto, dos derechas y una izquierda.
La hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogástrica.
La hemorroidal inferior, proveniente de la pudenda.
El sistema venoso acompaña a las arterias respectivas, se origina de un plexo venoso localizado en la ampolla rectal y canal anal, luego sigue a las respectivas arterias, la superior va a drenar al sistema porta por la vena mesentérica inferior, la media e inferior a la vena hipogástrica y luego al sistema de la cava. Sistema linfático, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la mesentérica inferior y los vasos iliacos y aorta, los del canal anal se drenan a los ganglios inguinales, por eso las lesiones anales se manifiestan con adenopatía inguinal.

Examen región anal:
Debe realizarse con suavidad y una buena iluminación, en posición decúbito lateral, litotomía (mujeres), genupectoral (más frecuente), de pie o en cuclillas. Consiste en la inspección externa, palpación perianal y tacto rectal.

Inspección: En la inspección debe investigarse la presencia de cicatrices. Se debe observar si el cierre del orificio anal es efectivo en reposo, así como en el esfuerzo de cierre voluntario y la tos. También debe evaluarse el grado de descenso perineal con el pujo (normal alrededor de 3 cm) y si existe un prolapso o rectocele. Además la presencia de restos o materia fecal, pliegues, excoriaciones, laceraciones, excrecencias verrugosas, apéndices hemorroidales y fístulas.

La estimulación de la piel perianal origina normalmente una contracción del esfínter externo (reflejo anocutáneo, la presencia de este reflejo indica indemnidad de los nervios pudendos y del plexo sacro).
Palpación: permite estimar el tono esfinteriano en reposo, con la contracción voluntaria y la tos, así como la movilidad del haz puborrectal y la longitud del canal anal. También pueden palparse defectos en la masa muscular esfinteriana y evaluarse el grosor del tabique rectovaginal.

Este es el mejor método para detectar tumores anorrectales y precisar las características de una anastomosis baja (amplitud, movilidad, rigidez) y de un neorrecto (tamaño, elasticidad). La endoscopia esta indicada ante la presencia de lesiones tumorales o inflamatorias.

Lesiones anorrectales:

o    Hemorroides: Son dilataciones venosas o várices de los plexos hemorroidales del canal anorrectal, las hemorroides internas están cubiertas de mucosa y las externos de piel o pecten.
Etiología: No hay factor único causante, es la conjunción de factores varios.
Factor hereditario, se observa este padecimiento en personas jóvenes que tienen fondo familiar de esta enfermedad.
Factor anatómico: drenaje al sistema porta de la hemorroidal superior, esta vena carece de válvulas, la posición erecta ocasiona aumento de la presión venosa, presencia de mayor número de fístulas arteriovenosas en los plexos hemorroidales.  
Aumento de la presión intraabdominal; en embarazos, compresión del sistema venoso pélvico, tumores pélvicos, problemas prostáticos, hipertensión portal, estreñimiento crónico.
Problemas personales y ocupacionales, vida sedentaria, malos hábitos defecatorios, ocupacionales, alimentos con bajo contenido de fibras, causante del estreñimiento crónico este factor es considerado como uno de los principales.
• Sintomatología
Los pacientes pueden referir que padecen de hemorroides pero no precisan sus síntomas, el sangrado es uno de los primeros síntomas, pueden ser unas simples manchas sobre el papel higiénico después de defecar o pérdida de sangre regular a abundante, el sangrado frecuente determina una anemia crónica secundaria.
Sensación de bulto o defecación incompleta, prurito, humedad anal, prolapso de las hemorroides. Normalmente no hay dolor, éste se presenta cuando hay infección o trombosis.
Grados de Hemorroides:
Grado I, localizadas dentro de la ampolla rectal o sangran al defecar;
Grado II, al pujar aparecen por el orificio anal desaparecen al dejar de pujar;
Grado III, aparecen al pujar, no se reducen, reducción manual;
Grado IV, permanecen fuera, no se pueden reducir.
• Diagnóstico
Por el cuadro clínico, sangrado rectal, molestias anales postdefecatorias. Examen: Tacto rectal, no se palpan las hemorroides. Hacer pujar al paciente puede prolapsar las hemorroides grado II-III.
• Diagnostico Diferencial Con Cáncer de ano o recto, proctitis, fisura anal, absceso o fístula anorrectal, prolapso rectal, linfogranuloma venéreo.
• Complicaciones: hemorroides externas trombosadas y sangrantes, Es la ruptura de las venas hemorroidales externas, debido a un esfuerzo brusco al defecar, levantar objetos muy pesados, diarreas. Se rompe la pared venosa y se forma un coágulo debajo de la piel, bien localizado, hay dolor persistente, sensación de presión, y formación de un nódulo muy doloroso en el orificio anal, al examen se aprecia un nódulo azulado violáceo 0,5 a 2,0 cm en el borde del ano doloroso a la palpación, tratamiento tópico, en otros casos quirúrgico, anestesia local con xilocaína con aguja fina, incisión y extracción del coágulo.

o    Prurito anal: Picor en la región anal y perianal.   La piel perianal tiene una tendencia al prurito. Éste tiene numerosas causas: 1) trastornos dermatológicos (p. ej., psoriasis, dermatitis atópica); 2) reacciones alérgicas (p. ej., dermatitis de contacto causada por anestésicos locales, como los preparados de "-caína", diversas pomadas o productos aromáticos y otros utilizados en el jabón) y eccemas tras la ingestión de ciertos alimentos (sobre todo especias, frutos cítricos, tabletas de vitamina C, café, cerveza y cola), aunque es dudoso que el agente causante sea una alergia verdadera; 3) infecciones superficiales por hongos (p. ej., dermatofitosis, candidiasis) y bacterias (infección secundaria causada por el rascado); 4) parásitos (oxiuros y, con menos frecuencia, sarna o pediculosis); 5) antibióticos orales (especialmente tetraciclinas); 6) procesos patológicos, como enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes mellitus, hepatopatía), trastornos proctológicos (p. ej., apéndices cutáneos, criptitis, fístulas con drenaje) y tumores (p. ej., enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget extramamaria); 7) higiene, ya sea escasa, con heces residuales irritantes, o bien muy meticulosa, con un empleo excesivo de jabón y frotado; 8) calor e hiperhidrosis causada por ropa interior muy ajustada, pantalones de jockey, ropa de cama caliente u obesidad, o por el clima, y 9) una respuesta psicógena. Las hemorroides no suelen causar prurito anal.

o    Fisura anal: Es la ulceración o solución de continuidad del canal anal y un espasmo permanente del esfínter interno del ano. La fisura anal está siempre por debajo de la línea pectínea y comprende al pecten.
Etiología: asociada al estreñimiento y heces duras, que ocasionan la ruptura de la piel, también asociada a hemorroides, papilitis, traumatismos, secuelas de hemorroidectomía, la fisura causa dolor al defecar, el dolor produce espasmo del esfínter, estreñimiento, más dolor, ocasionando un círculo vicioso.
Sintomatología: El síntoma principal es el dolor que se hace presente al defecar el paciente, puede ser cada vez más intenso, causa aprensión al paciente, el dolor dura horas, también sangrado escaso, secreción y prurito anal.

o    Abscesos anorrectales: es una supuración aguda cuyo origen son las glándulas anales (glándulas vestigiales), están sobre las criptas, atraviesan el esfínter interno y se encuentran en el espacio interesfintérico, estas glándulas se infectan y ocasionan pequeños abscesos, que crecen en el espacio interesfintérico hacia arriba o hacia abajo formando el tipo I de abscesos interesfintéricos, son los más frecuentes. El tipo o Grupo II, abscesos transesfinterianos. El grupo III es el supraesfinteriano, es el más raro y difícil de tratar, pasa el absceso por la parte alta del esfínter externo.
El Grupo IV son las extraesfinterianas, son de tipo granulomatoso. Tuberculosis, Enfermedad de Crohn, en los países anglo-sajones se reporta una alta relación de esta patología con abscesos y fístulas, diverticulitis, venéreas, linfogranuloma venéreo, lues. En los grupos I a III si el tratamiento quirúrgico se retrasa el absceso se propaga a la fosa isquiorrectal formando el absceso isquiorrectal, cuando es posterior y se propaga a ambos lados del recto, forma los abscesos en herradura.
Síntomas: al comienzo dolor sordo y molestias en el recto que aumentan de intensidad en forma rápida, con síntomas generales, malestar, fiebre, dolor que impide sentarse o deambular. Al examen en la zona perianal se detecta una tumefacción dolorosa, el tacto rectal permite localizar el absceso por el tumor, calor y dolor al tacto, con una buena localización nos permite un buen drenaje.

o    Fístulas anorrectales: Es la consecuencia de un absceso anorrectal drenado espontáneamente o mal drenado, por lo tanto tiene un orificio interno originado en las criptas anales y otro externo por donde ha drenado el absceso, hay que descartar fístulas granulomatosas, TBC, Crohn, Linfogranuloma venérea, sífilis, etc. Existen 4 tipos de fístulas I-II-III-IV
Síntomas: Escurrimiento constante de pus o líquidos serohemáticos fecaloideos por el orificio externo perianal de la fístula que manchan la ropa interior, generalmente a periodos recurrentes.
Al examen un orificio perianal inflamado y con secreción. Regla de Salmon Goodsall, dice que las fístulas anteriores son rectas y las fístulas posteriores son curvas y de doble orificio. Tratamiento: Es la fistulectomía, extirpación en bloque de la fístula con cierre diferido. Postoperatorio igual que en la hemorroidectomía. En las fístulas complejas III con compromiso del esfínter externo se usa método mixto, extirpación parcial y colocación de una banda de jebe en el resto de la fístula interna.


o    Prolapso rectal: Es la protusión por el ano del recto, de una de sus capas o todas, puede ser parcial sólo mucosa. Procedencia es la salida completa del recto por el.
Etiología: No se conocen específicamente, es la presencia de un defecto en una o más de las estructuras que fijan el recto, ocurre con más frecuencia en niños y en ancianos.
-Son defectos del músculo pélvico, congénitas o adquiridas.
- Fondo de saco peritoneo pélvico anormalmente bajo.
-Pobre fijación del recto a la pelvis.
- Hipotonía del suelo pélvico, falla del elevador del ano o puborectalis.
- Curso sinuoso del recto alterado.
-Lactantes y niños con diarreas, desnutrición y malos hábitos defecatorios.
Síntomas: Es la protrusión del recto por el ano al defecar el paciente, pequeño en el inicio y que se reduce espontáneamente, posteriormente la víscera aparece al menor esfuerzo y se tiene que reducir con la mano, hay secreción mucosa, sangrado, lesiones de la mucosa, incontinencia. Esta situación mortifica al paciente e impide su actividad normal.
Hay que diferenciar de hemorroide prolapsada; en el prolapso, aparecen anillos concéntricos de la mucosa rectal y no tiene lobulaciones o segmentos, como ocurre en las hemorroides prolapsadas.


o    Incontinencia anal: La incontinencia anal es la incapacidad de diferir voluntariamente la evacuaci6n del contenido rectal hasta un momento socialmente adecuado y/o de mantener el control de la evacuación durante el sueño. Puede ser menor, si se limita a gas y ocasionalmente líquido, o mayor. cuando la pérdida incluye heces sólidas.  Afecta mas frecuentemente a las mujeres y a los ancianos.
La continencia depende de la competencia esfinteriana, de la función de reservorio del recto y de la consistencia de la materia fecal.
Dado que los mecanismos involucrados son múltiples, la incompetencia de alguno de ellos no es incompatible con grados aceptables de continencia.

o    Estenosis anal: Estrechamiento anormal del conducto anal, puede ser mínimo, moderado o severa, diferenciar entre espasmo y estenosis.
Clasificación: Congénitas (Ano imperforado, Enfermedad de Hirschprung),  Adquiridas (Traumáticas, desgarros, lesión por calor, radiación, iatrogénicas, postquirúrgicas),  Neoplásicas (lesiones benignas y malignas) e l Inflamatorias (Colitis, Crohn, TBC, venéreas)
Diagnóstico: Referencia del paciente de heces en forma acintada con dolor o sin él, antecedente de cirugía anorrectal, el tacto rectal determina el grado de estenosis.
o    Enfermedad pilonidal: Fístula localizada en la región sacra o interglútea de profundidad variable recubierta por epitelio, que conduce a una cavidad que contiene pelos en la cual se puede formar un absceso. Se forma por el trauma y penetración del pelo en el subcutáneo, más frecuente en el hombre de raza blanca hirsuto y de complexión atlética, es rara en negros y desconocida en chinos e indios. La enfermedad es asintomática, hasta que se infecta y semeja una supuración aguda, puede desaparecer y quedar en trayecto fistuloso, otras veces se presenta como una fístula.




Tumores anorrectales:
El 95% de los tumores rectales malignos lo constituye el adenocarcinoma. El 5% restante está conformado por carcinoma indiferenciado, carcinoide, sarcomas y linfomas, angiosarcomas y melanoma maligno. Entre los pólipos adenomatosos benignos y el adenocarcinoma suele situarse al adenoma velloso que puede presentar degeneración maligna.
Las neoplasias anales y anorrectales se presentan promediando la sexta década de la vida, con casos aislados en cualquier edad.
Las lesiones tumorales malignas más frecuentes en el ano corresponden a carcinoma epidermoide, carcinoma de células basales, enfermedad de Paget extramamaria y melanoma maligno.

CARCINOMA EPIDERMOIDE
Es la neoplasia que representa aproximadamente el 30% de los cánceres anales. Se presenta como una tumoración superficial de apariencia verrugosa y nace siempre en el ano verdadero, es decir por debajo de la línea pectínea. La induración subyacente y la ulceración dependen del tiempo de evolución, generalmente largo. Las metástasis inguinales suelen ser tardías.
Es importante remarcar que para hacer el diagnóstico “hay que sospecharlo”, ya que puede confundirse con lesiones venéreas, grietas anales, condilomas, fisuras y fístulas crónicas y aun con hemorroides.



Trastornos de la próstata:

El tacto rectal debe efectuarse en todos los varones mayores de 40 años y en todos aquellos, de cualquier edad, que acuden para un examen urológico.

La próstata se divide clásicamente en 5 lóbulos (anterior, medio, posterior y dos laterales), estos sólo se encuentran como tales en la edad fetal. En el adulto podemos interpretar la anatomía de la próstata dividida en dos partes: una zona periférica, donde se origina principalmente el carcinoma, y una zona periuretral o transicional, de la que procede la HPB.

Cáncer de próstata: El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte por cáncer entre los varones mayores de 55 años y la primera en los mayores de 70. Casi todos los cánceres de próstata pueden ser detectados por tacto rectal, palpándose nódulos duros y firmes intraprostáticos, de consistencia leñosa; a medida que el cáncer avanza, toda la próstata adquiere una consistencia muy firme.

Hiperplasia prostática benigna (HPB): La hiperplasia prostática benigna (HPB) afecta en mayor o menor grado a la gran mayoría de los varones a partir de la 5ª década, alcanzando el 80-95% de la población masculina de 80 años.
La HPB está compuesta de una proliferación variable de elementos glandulares, musculares y del estroma, que en su crecimiento comprimen la próstata periférica, formando la llamada cápsula quirúrgica. Su etiopatogenia no está clara; aunque el estímulo androgénico a través de su forma activa, la dihidrotestosterona, es fundamental, su papel exacto no ha sido determinado. Las teorías más recientes abogan por un disbalance hormonal de estrógenos/  andrógenos o por la existencia de factores de crecimiento prostáticos con un papel permisivo del ambiente hormonal.
La hipertrofia prostática benigna afecta a varones mayores de 50 años. El tamaño de la próstata puede ser desde 2-3 cm, que es lo normal, hasta 7-8 cm; la consistencia es firme y elástica, y la gravedad de la enfermedad depende de los síntomas obstructivos urológicos que condiciona.

Prostatitis: La infección aguda del tejido prostático se presenta como un cuadro séptico con afectación general del paciente, fiebre elevada, síndrome miccional, artromialgias y dificultad miccional. En el examen rectal la próstata aparece muy dolorosa e inflamada. El germen más habitual es E. coli.
En el tacto rectal la próstata puede estar caliente, dolorosa y tener consistencia fluctuante