Examen de los genitales externos masculinos

Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales.
El drenaje de los linfáticos del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y los linfáticos de los testículos drenan hacia ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y lo por mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Este se realiza junto a las regiones inguinales y crural, con el paciente de pie o acostado con buena iluminación. 
Las herramientas semiológicas  utilizadas son la inspección, la palpación y transiluminación. Las partes que se deben identificar son: el vello pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el escroto, los testículos, los epidídimos y los cordones espermáticos.
Inspección: 
o    Desarrollo de los genitales (tamaño y grosor, depende de la edad y la raza).
o    Distribución del vello pubiano (pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo).
o    Masas visibles.
o    Se debe examinar la piel del pene para detectar posibles:  
             
 Vesículas superficiales (sugestivas de herpes simple las cuales pueden estar rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.)  
                                                                           
Úlcera solitaria de aspecto ajamonado (chancro sifilítico).

Verrugas venéreas (condiloma acuminado que se deben a infecciones virales).
o    Cicatrices, excoriaciones, fístulas, secreciones, entre otras.
o    Examinar el glande y el prepucio (En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral).

 Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
•    Hipospadias: es una condición en la que el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.

•    Epispadia: condición en la que el meato uretral desemboca más arriba de lo normal, en una posición dorsal.

•    Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho (prepucio no se puede retraer).

•    Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
Evaluar además las regiones inguinal y crural al toser para evidenciar alguna hernia.

Palpación:
 los testículos son muy sensibles
o    Escroto y testículos
o    Epidídimo
o    Cordón espermático
El escroto es una bolsa laxa que contiene los testículos y las estructuras del cordón espermático. En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico o cirrosis hepática.


Los testículos normales son de forma ovalada y consistencia firme y regular. Los testículos duros y pequeños sugieren un síndrome de Klinefelter, mientras que la palpación de una masa dura en el interior del testículo orienta hacia un tumor maligno.
En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco la glándula para asirla en forma adecuada.
Se denomina ectopia testicular a la situación en la que el testículo no se localiza en su vía normal de descenso, y criptorquidia a la detención del testículo en algún punto de ese trayecto.

El epidídimo se sitúa por detrás y se percibe como una estructura separada. Se palpa como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros, y forman parte de los cordones espermáticos.

Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente, o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.
Examen del conducto inguinal: En todo paciente debe explorarse el conducto inguinal
en bipedestación, introduciendo el dedo índice en ambos anillos inguinales. Para valorar la existencia de una hernia hay que pedir al paciente que tosa y que haga fuerza hacia abajo (maniobra de Valsalva). El cordón espermático debe palparse con el paciente relajado y durante la maniobra de Valsalva para detectar la posible presencia de un varicocele (dilatación o tortuosidad de la vena espermática).

Transiluminación:
La transiluminación es útil para determinar si las masas escrotales son sólidas o quísticas (hidrocele o acumulación de líquido entre la túnica vaginal y el testículo): las lesiones quísticas permiten el paso de la luz, mientras que en las masas sólidas la transiluminación es negativa.


Alteraciones encontradas:

o    Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación positiva (+).

o    Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático; no fluctúa, la transiluminación es negativa (-). Se observa más frecuente en el lado izquierdo como una masa blanda, estando el paciente de pie, puede desaparecer o disminuir en posición supina. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.                                                                          
         
o    Quiste de epidídimo: es una formación quística que se palpa como un nódulo tenso no reducible, delimitado localizado en la parte posterior del testículo  a cualquier área del epidídimo. En general, es de evolución benigna.

o    Quiste Hidátide: formación quistica que se palpa como un nódulo en la cara anterosuperior del testículo. Se acompaña de dolor, es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.

o    Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.

o    Epididimitis: es una inflamación del epidídimo que es muy dolorosa y que se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.

o    Orquiepididimitis: es la inflamación del epidídimo y el testículo puede producirse como complicación de una IU con prostatitis y uretritis, ser una secuela de una gonorrea, una complicación de una cirugía prostática o una consecuencia de una infección secundaria a un catéter permanente. Cursa como una tumefacción dolorosa con edema escrotal y eritema. Suelen estar implicadas las bacterias gramnegativas y Chlamydia trachomatis. Mejora al elevar el escroto para inmovilizarlo, sosteniendo el testículo.

o    Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre cordón espermático que puede llegar a comprometer la circulación; si la situación no se resuelve espontánea o quirúrgicamente tiene como consecuencia  el infarto testicular. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa. El paciente se inclina hacia el lado que le duele. No alivia al elevar el testículo.

o    Hidrocele en cordón espermático: pequeña masa quistica localizada a lo largo del cordón espermático. Se desplaza con el cordón a la transiluminación es positiva (+) lo que lo diferencia de una hernia que es negativa (-).

o    Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). Una balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.

o    Tumor testicular: se manifiesta como un aumento de tamaño del testículo, irregular, varia de volumen y área de afectación  que puede ser muy localizado  o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.

o    Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

o    Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.

o    Hernias: Salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a través de un área de debilidad en  el revestimiento de una cavidad corporal.
Las hernias abdominales pueden ser:
a.    Reducibles: Aquéllas en que el contenido herniario puede reingresarse a   cavidad abdominal con facilidad.
b.    Incarceradas: aquellas irreducibles, ay interrupción del transito intestinal, sin comprometer la irrigación sanguínea de la víscera.
c.    Estranguladas: es irreducible, hay bloqueo del transito intestinal y de la irrigación del asa herniada, pudiendo ir a la víscera la necrosis, gangrena y perforación.

Partes de una hernia: Saco
                                     Contenido
                                     Cubierta


Examen del conducto inguinal:

Llamado trayecto inguinal ya que las paredes anterior y posterior se hallan yuxtapuestas por la presión intraabdominal, y se encuentra ocupado por el cordón espermático en el hombre y por el ligamento redondo del útero en la mujer, ocultando a éste se encuentre el pelotón graso de Imlach.
Tiene una longitud de  2,5 cm de formado por la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo mayor, el cual forma una lámina continua, constituida por las fibras  aponeuróticas gruesas nacaradas de dirección anteriormente descritas, formando el arco crural de la siguiente manera:
En la parte inferior se observa que las fibras se condensan, unas por fuera del cordón que van a la espina iliaca anterosuperior, y a la espina del pubis, constituyendo el pilar externo; otras fibras pasan por encima del cordón espermático y se van insertar en la sínfisis pubiana formando el pilar interno y por último uniendo ambos pilares se observan fibras arciformes constituyendo el pilar anterior o superior; al seccionar éstas identificamos al cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la
mujer. Al levantar el cordón espermático identificamos al pilar posterior formado por fibras pertenecientes al pilar interno del músculo oblicuo mayor del lado controlateral (llamado ligamento de Colles), que desde la sínfisis pubiana sigue hasta insertarse en la espina del pubis controlateral. La reunión de estos pilares forman el anillo inguinal externo, con la forma y características descritas.


Etiología y Patogenia de las Hernias:

Base Etiológica: Combinación de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa congénita es la más importante por persistencia del saco preformado.
A) Factores Predisponentes
1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.
2. Edad:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.
• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño
3. Sexo:
-Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.
- Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.
4. Obesidad: Por aumento de la presión intraabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el lipomapreherniario, dando como consecuencia:
- Infiltración grasa del músculo transverso,
- Deterioro músculoaponeurótico especialmente en las directas,
- Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.
B) Factores Desencadenantes
Aumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros: estreñimiento, estrechez uretral en la mujer, síndrome prostático en el hombre, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas.


Las hernias inguinales pueden dividirse en:

o    hernia inguinal directa: Es de naturaleza adquirida y la más común en adultos mayores. La hernia protruye por la pared posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porción media (triángulo de Hessalbach), por debilidad de la pared. La mayor parte es de base ancha, protuyen hacia delante, sobre el ligamento inguinal y desplazan al cordón hacia fuera y adelante. Habitualmente no producen encarceramiento o estrangulación, pero pueden contener en sus paredes una víscera vecina, tal como la vejiga. Raramente pueden presentarse con forma diverticuliforme, con cuello estrechos y con riesgo de estrangulación. Una forma poco común puede ser la presentación conjunta de una hernia indirecta y una directa, denominadas hernia en pantalón, rara en mujeres. Una maniobra útil para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de Landivar. Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presión intraabdominal, si aparece la tumoración, la hernia es directa; si no aparece la tumoración con seguridad es indirecta. Dentro de los diagnósticos diferenciales para hernias de la región inguinal, debemos mencionar las hernias crurales, adenopatías infecciosas, quistes de cordón, hidrocele, Criptorquídia, lipomas, tumores testiculares, hematomas escrotales, abscesos fríos del pubis o vertebrales.

o    Hernia inguinal indirecta: es congénita cualquiera que sea la edad en que se manifieste. Se presenta debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal permeable y emerge por fuera de triángulo de Hessalbach y la directa por dentro de éste y por un súbito esfuerzo traumático, que se limita a forzar la víscera dentro del saco preformado. El conducto peritoneovaginal puede cerrar al nacer (raro). Pasado el primer mes de nacido la obliteración de éste es la regla, pero es frecuente que entre los 2 a 4 años se presenten anomalías peritoneovaginales. En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o seroso oscila entre 15 a 30 %, la obliteración espontánea ocurre por estenosis en varios puntos llamados también estrecheces valvulares constantes, y son los siguientes: Anillo profundo interno, Anillo superficial o externo, Tercio medio del proceso funicular (o conducto peritoneo- vaginal), Unión del proceso funicular con la vaginal del testículo, entre estas estrecheces hay espacios libres capaces de dilatarse, de acuerdo a las circunstancias y momento determinado. Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por defecto congénito por falta de obliteración del proceso vaginal o canal de Nuck. Éste se oblitera al 7mo. mes de nacida, pudiéndose hallar permeable entre el octavo y décimo mes de nacida.

• Síntomas de la Hernia
Por lo general la hernia es pobre en sintomatología; pudiéndose presentar:
1. Dolor: Uno los primeros síntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno o profundo, otras veces referido a la región dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente hiperestesia sobre el lugar de la hernia o el testículo afectado. El dolor aumenta con la posición de bipedestación, con la marcha y los esfuerzos.
2. Síntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo cólico, acompañados con; náuseas y vómitos llamándose a todo este conjunto de síntomas “Dispepsia Herniaria”.
3. Habrá trastornos en la micción si la vejiga es comprometida.
4. Signo principal de la hernia es la “Tumoración”.
5. Signos físicos: Hacer inspección exhaustiva de toda la pared abdominal y de la región
inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente permanecerá de pie y el examinador sentado.

Hernia crural o femoral: es la protrusión de una víscera abdominal o pelviana a través del conducto crural delimitada por encima del ligamento inguinal. El conducto crural es un conducto fibroso, que en el triángulo de Scarpa contiene los vasos femorales: Arteria, vena y linfáticos. Su longitud varía según la desembocadura de la safena interna; aproximadamente 3 a 4 cm. El conducto crural es un prisma triangular, cuya cara anterior es la fascia cribiforme.
La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida sólo por grasa preperitoneal. Tiene pulsaciones de la arteria femoral.
Es la que mas se estrangula y se encarcela.

Hernia de Ritcher: se llama así al pellizcamiento que sufre la víscera en el saco herniario se produce con más frecuencia en la región crural que en otros sitios, habitualmente es unilateral y con más frecuencia ocurre en el lado derecho.
Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias. Es menos frecuente que las hernias inguinales, en una relación reportada de 1:15 y con más frecuencia en mujeres que en varones, en relación de 6:1. Son poco comunes antes de la pubertad y sobre los 20 años, afectando a las mujeres, sobre todo a las que tuvieron embarazo.
La hernia pasa por el infundíbulo crural y emerge en el tejido celular subcutáneo de la fosa oval sobre el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento inguinal. La masa puede extenderse hacia arriba, apoyándose sobre el ligamento inguinal, en cuya posición puede fácilmente confundirse con una hernia inguinal.
La hernia crural tiende a ser pequeña y asintomática o síntomas leves hasta que se complica, por incarceración o estrangulación. El signo que usualmente se encuentra es una tumoración blanda, redondeada en la parte media del muslo, por debajo del ligamento inguinal, el cuello herniado no puede ser palpable y raramente reductible.
Se hará diagnóstico diferencial con la hernia del obturador, várices de la safena en la fosa oval, ganglio inflamado, absceso del psoas y linfomas.

• Otras Hernias
1. Hernia Umbilical: Formada por defecto de cierre de la fascia de Richet, del ombligo.
2. Hernia Epigástrica: Son aquéllas que aparecen a 5 cm por sobre de la cicatriz umbilical y se producen por los orificios de emergencia de vasos perforantes de la pared abdominal llamados los orificios de Rieder.
3. Hernia de Richter: Es aquélla en que una sola porción de la pared de la víscera herniada está en el saco, llamada también por esta naturaleza hernia por “pellizcamiento”.
4. Hernia de Littré: Se llama así a aquélla cuyo contenido del saco herniado es el divertículo de Meckel.
5. Hernia de Spipegel: Es aquélla que se manifiesta por debajo del arco de Spiegel a 6 cm por debajo donde se ubica el cinturón.
6. Hernia Deslizada: Se denomina así a aquella hernia donde la pared del saco es una víscera, intestino o vejiga.
7. Hernias Raras: Se denomina así a este tipo de hernias que se presentan con menor frecuencia.
8. Hernia de Grynfelt: Se denomina así a aquella hernia lumbar que emerge por el cuadrilátero de Grynfelt.
9. Hernia de Petit: Aquella hernia que emerge por el triángulo de Petit.